Ošetřovatelská péče o pacienta po TEP kyčelního kloubu

V současnosti se totální endoprotéza (TEP) kyčelního kloubu provádí jako rutinní výkon. Na Ortopedické klinice 1. LF UK a Nemocnice Na Bulovce provádíme ročně okolo 500 těchto operačních výkonů. Pacientů, kteří jsou indikováni k náhradě kyčelního kloubu, stále přibývá.

Historie TEP

O první kloubní náhradu se v roce 1840 v New Yorku zasloužil John Carnochan, který provedl náhradu temporomandibulárního kloubu. Jeho pokus byl ovšem neúspěšný. První kompletní aloplastiku kyčelního kloubu vytvořil roku 1890 německý chirurg Themistocles Glück, který zhotovil jamku i hlavici kosti kyčelní ze slonoviny a oba komponenty upevnil pomocí sádry, pemzy a kalafuny. Roku 1938 navrhl a odoperoval Philip Wiles první endoprotézu.
Velké zásluhy v oblasti totální endoprotézy patří britskému chirurgovi Johnu Charnleymu, jenž jako první roku 1960 použil polyetylenovou jamku a kovový dřík zavedený do dutiny stehenní kosti s hlavicí o velikosti zhruba 22 mm. Jednotlivé části do kosti spojil kostním cementem. V Čechách se v 70. letech o rozvoj totální endoprotézy zasloužil prof. MUDr. Oldřich Čech, DrSc. (Janíček a kol., 2001).

TEP kyčelního kloubu

Jde o operační výkon, při němž dochází ke kompletní náhradě všech částí kloubu, tedy kloubní jamky i hlavice, umělým materiálem. Totální endoprotéza se skládá ze dvou částí: z acetabulární komponenty, která nahrazuje kloubní jamku, a femorální komponenty, tzv. dříku, který nahrazuje hlavičku a krček kosti stehenní (Sosna a kol., 2001).

Typy totálních endoprotéz

V současnosti známe čtyři typy totální endoprotézy kyčle:

1. Cementované náhrady

Kloubní jamka i femorální dřík s hlavicí jsou do kosti fixovány pomocí kostního cementu (polymetylmetakrylát – rychle tuhnoucí hmota).

2. Necementované náhrady

Kloubní jamka i femorální dřík jsou do kosti fixovány bez použití kostního cementu. Endoprotéza je ukotvena na základě vrůstání kosti do pórů povrchu endoprotézy. Tento typ se využívá u mladších jedinců.

3. Hybridní náhrady

Jde o kombinaci dvou předchozích metod, kloubní jamka se necementuje, dřík je obvykle připevněn cementem (Janíček a kol., 2001).
4. Hip resurfacing Operační metoda, která má vzhledem ke konstrukci implantátu větší předpoklad funkčního výsledku. Možné komplikace, kterými může být například uvolnění implantátu, lze řešit klasickou implantací endoprotézy. Je zde snaha o to, aby se implantát co nejvíce podobal zdravému kyčelnímu kloubu. Tato náhrada je upřednostňována u pacientů, kteří nemají velké změny na kyčelním kloubu (Širůčková, 2001).

Indikace totální endoprotézy

Nejčastější příčiny k provedení TEP kyčle jsou následující: • vrozené vady dolních končetin (vývojová kyčelní dysplazie), • degenerativní onemocnění kyčelního kloubu (primární a sekundární koxartróza), • destrukce kloubu revmatickou chorobou (revmatoidní artritida), • úraz (zejména zlomenina proximálního femuru), • nádorové onemocnění (mezi maligní nádory řadíme myelom, osteosarkom /Dungl a kol., 2005/).
Pacienti mimo jiné trpí silnými bolestmi, které mohou být jak námahové, tak i klidové. Dále může docházet k omezení rozsahu pohybu kyčelního kloubu, čímž celkově dochází k omezení pohybové aktivity pacienta (Štědrý, 2002).

Kontraindikace TEP

Kontraindikace u totální endoprotézy kyčelního kloubu lze rozdělit na lokální a celkové.
K lokálním kontraindikacím patří například dekubitus v oblasti kyčle nebo aktivní infekce kyčle. Mezi celkové řadíme uroinfekce, neurologická onemocnění, nevyhovující interní stav, alergie na použitý materiál a jiné (Koudela a kol., 2004).

Pooperační péče

Pacient po operaci totální endoprotézy kyčelního kloubu je na naší klinice standardně předán z operačního sálu na jednotku intenzivní péče, kde jsou do druhého dne monitorovány jeho fyziologické funkce, dále je kontrolováno krytí operační rány, ztráty do Redonova drénu a celkový zdravotní stav pacienta. Následující den, pokud je vše v pořádku, je pacient přeložen zpět na standardní oddělení. Po předání informací o nemocném je pacient uložen zpět na svůj pokoj, kde je poučen o pooperačním režimu. Pacient leží v poloze na zádech, dolní končetiny jsou v extenzi a mírné abdukci, mezi kolena je umístěn abdukční trojúhelník, špička nohy operované končetiny je ve vnitřní rotaci. Jelikož je pacient omezen zpočátku jen jednou polohou, je zde velice důležitá antidekubitární prevence. Pacientům je proto pod hýždě vkládána antidekubitární podložka, aby nedošlo k jejich otlačení. Antidekubitárními podložkami jsou podložena také kolena a paty.
Pacienta poučíme o základních pohybech, které smí a nesmí vykonávat. Mezi ty, jež vykonávat může, patří například nadzvedávání hýždí pomocí hrazdičky, posazování se do mírného sedu na lůžku, pokrčování zdravé končetiny a přitahování špiček dolních končetin. Pohyby, které pacient nemůže vykonávat, jsou pokrčení operované končetiny nad 90 °, dále si pacient nesmí první dny lehat na neoperovaný bok, křížit dolní končetiny přes sebe a posazovat se do pravého úhlu. Dbáme rovněž na prevenci pádu, operovanému zajistíme k lůžku pomůcky a signalizační zařízení. O pohybovém režimu a správné technice rehabilitace pacienta ještě důkladně edukuje fyzioterapeut.

Edukace a farmakoterapie

Poté co je nemocný uložen do správné polohy, změříme jeho fyziologické funkce. Dále sledujeme krytí operační rány a jaké množství odpadu odchází z Redonova drénu. Operační místo ledujeme. Sestra mimo jiné pečuje o periferní žilní katétr, permanentní močový katétr a v některých případech i o katétr epidurální. Nemocného dále poučujeme o medikaci a analgetické terapii. První den po operaci jsou většinou pacientovi aplikovány na základě ordinace lékaře infuzní roztoky, které zajistí dostatečnou hydrataci, dále se mohou pooperačně podávat antibiotika.
Důležitá je prevence tromboembolické nemoci. Pacient má na dolních končetinách elastické punčochy, operovaná končetina je zpočátku zabandážovaná z důvodu otoku. Nemocnému jsou pravidelně podávány antikoagulační léky, na naší klinice podáváme nejčastěji Clexane. Bolest je pravidelně monitorována a zmírňována analgetiky. Na klinice podáváme nejčastěji Dipidolor a Novalgin.
Co se týče dietního režimu, pacient první den po operaci může již přijímat stravu a tekutiny bez omezení. Čeho by se měl však v prvních dvou dnech vyvarovat, je například ovoce, tučná jídla, luštěniny. Pít by měl zpočátku pouze neperlivou vodu a čaj. Nedoporučují se ovocné džusy ani perlivé vody. Pravidelně zajišťujeme pacientovi hygienickou péči, promazáváme hýždě a dolní končetiny.

Péče o invazivní vstupy

Periferní žilní katétr pravidelně převazujeme a kontrolujeme dobu jeho zavedení. Pokud není potřeba mít ho nadále zaveden, odstraňujeme ho v co nejkratší době – předcházíme tím vzniku možné infekce.
Permanentní močový katétr ponecháváme do té doby, než je pacient dostatečně soběstačný, zpravidla ho odstraňujeme pátý pooperační den.

Péče o operační ránu

Redonův drén se odstraňuje standardně druhý pooperační den. Převaz operační rány provádí lékař za aseptických podmínek čtvrtý pooperační den, rána se očistí dezinfekcí a překryje sterilním krytím. Dále operační ránu pravidelně kontroluje a převazuje sestra.
Šestý pooperační den, pokud je operační rána v pořádku, může pacient do sprchy. Operační rána se osprchuje pouze vodou bez mýdla. Stehy se extrahují 10. až 14. den po operaci, většinou již ambulantně.

Rehabilitační péče

Základním cílem je nácvik samostatné chůze bez zátěže operované končetiny, nácvik sebeobsluhy a obnovení základních pohybových návyků s důrazem na bezpečné pohyby v kyčelním kloubu, které jsme zmínili výše. Jedná se o prevenci luxace kyčelního kloubu. Za pacientem denně dochází fyzioterapeut. Ten ho seznámí se základními rehabilitačními cviky, posilováním svalstva horních a dolních končetin. Od fyzioterapeuta operovaný zároveň obdrží písemnou edukaci o rehabilitaci po operaci TEP kyčelního kloubu.
Nemocný vstává většinou již první pooperační den. Fyzioterapeut pacienta nejprve posadí (předcházíme tím možnému ortostatickému kolapsu). Pokud se nemocný cítí dobře, s fyzioterapeutem pomalu přechází do stoje a následně provedou první kroky. Pacient vstává na operovanou stranu, pokud mu to nevyhovuje jinak. Nejčastěji nemocní chodí o dvou francouzských holích, výjimečně k chůzi používají podpažní berle nebo chodítka. Rychlost pooperační rehabilitace je závislá na doporučeních ortopeda a na zručnosti pacienta.
Nedílnou součásti rehabilitace je nácvik sebeobsluhy, zvládnutí samostatné hygieny, oblékání a správné nasedání na WC nástavec. Operovaná končetina musí být natažená dopředu, při sedu nemocný nesmí dát operovanou končetinu pod sebe. Dále se nacvičuje sezení na židli, pacient by neměl sedět na nízké židli, proto doporučujeme nemocným, aby si na ni položili například silnější deku. Pacient by si také neměl sedat na nízkou postel. Nácvik chůze po schodech začíná zhruba sedmý den po operaci. Operovaný by se také neměl předklánět, ani jít do podřepu.
Pacient je obvykle propuštěn sedmý až desátý den po operaci, ale je to velice individuální. Z naší kliniky je nemocný obvykle rovnou přeložen do rehabilitačního zařízení, ve kterém si před nástupem do nemocnice zařídil pobyt. Při propuštění je opět poučen o pohybovém režimu, analgetické terapii a o prevenci tromboembolické nemoci (antikoagulační terapie pokračuje šest týdnů po operaci).
Z nemocnice by měl pacient odcházet samostatný. Operovanou končetinu zatěžuje asi třetinou své hmotnosti. Kontrola v ambulanci operatéra bývá 6 týdnů po operaci. Po zhodnocení pacientova zdravotního stavu je mu umožněna poloviční zátěž o dvou francouzských holích. Další ambulantní kontrola následuje za 3 měsíce, kdy operatér po zhodnocení rentgenových snímků doporučí postupné odkládání berlí. Při nejistotě může pacient přejít na vycházkovou hůl. Délka pracovní neschopnosti je zhruba 3 až 4 měsíce. Automobil se doporučuje řídit až 6 týdnů po operaci. Doporučenými sporty po 6 měsících od operace jsou golf, turistika či jízda na kole (Dungl a kol., 2005).

Závěr

Totální endoprotéza kyčelního kloubu umožňuje lidem návrat do běžného života. Člověk může být po výkonu opět zcela aktivní, samozřejmě musí dbát na určité zásady, které musí po operaci totální endoprotézy dodržovat. V podstatě ale není skoro ničím omezen. Totální endoprotéza kyčelního kloubu má a bude mít v medicíně své nezastupitelné místo.

(zdroj: Zdravotnictví medicína, rubrika: Sestra, autorka. Bc. Veronika Kociánová, oddělení aloplastiky, Ortopedická klinika 1. LF UK a Nemocnice Na Bulovce)