Rehabilitace zásadně zlepšuje kvalitu života onkologických pacientů
01.02.2024
Psychika, bolest a únava – to jsou pro onkologické pacienty tři nejvíce limitující faktory.
Fakultní nemocnice Bulovka je specializovaným onkologickým centrem, kde se řeší prognosticky závažná onkologická onemocnění. Pacienti potřebují být v co nejlepší fyzické a psychické kondici, aby náročnou onkologickou léčbu úspěšně zvládli. K tomu jim pomáhá tým Oddělení léčebné rehabilitace vedený primářkou MUDr. Bc. Petrou Sládkovou, Ph.D.
Má rehabilitace onkologických pacientů nějaká specifika?
Specifické je hlavně to, že se tato rehabilitace týká pacientů s onemocněním, které je sice léčitelné, ale ne vždy vyléčitelné. Onkologické onemocnění má bohužel stále stigma blízké smrti a pacienti tak cítí velkou tíži a strach z blížícího se konce. To se promítá do celého jejich bio-psycho-sociálního fungování. Onkologická diagnóza kompletně rozvrátí jejich dosavadní normální život. Přináší změny jak po fyzické, tak psychické stránce, dopadá na celou rodinu, práci, koníčky apod. Proto musí i rehabilitace řešit onkologického pacienta komplexně, s využitím všech složek zdravotně-sociálního systému.
Rehabilitaci onkologických pacientů lze tedy chápat jako multidisciplinární obor. Které profese jsou v rehabilitačním týmu zastoupeny?
Celý tým vede rehabilitační lékař. Základní tým dále tvoří fyzioterapeuti, kteří se věnují hlavně aspektům pohybové léčby, řeší polohování, vertikalizaci, nácvik stoje i chůze. Dále jsou tu ergoterapeuti, kteří zjišťují stav kognitivních funkcí, jako jsou paměť, pozornost nebo myšlení, a také vyšetřují soběstačnost pacientů, jak budou schopni fungovat v domácím prostředí.
Tento základní rehabilitační tým podle potřeby doplňujeme o specialisty. Potřebujeme nutriční poradenství, psychologickou podporu nebo i pomoc sociálního pracovníka.
Dále pochopitelně spolupracujeme s onkology, onkogynekology, a dalšími, podle konkrétního typu nádoru.
Se kterými onkologickými diagnózami se v rámci rehabilitační péče setkáváte nejčastěji?
Nejvíce pracujeme s onkogynekologickými pacientkami. Nejčastěji jde o karcinom vaječníků, dělohy, karcinom prsu. Perspektivně plánujeme proniknout více i do problematiky osteosarkomu, což je doména specializované části ortopedie. Tady jde velmi často o mladé muže, kteří kvůli zhoubnému onemocnění přišli o část končetiny a tím pádem potřebují od rehabilitace určitou kompenzaci, protézu apod.
Kdy onkologičtí pacienti zpravidla začínají rehabilitovat a jaké má rehabilitace fáze?
Rehabilitace dokáže pomáhat dokonce ještě dřív, než je vlastní léčba nádoru zahájena, jedná se o tzv. prehabilitaci, s jejíž pomocí se snažíme maximálně zlepšit celkovou kondici pacienta, jeho kardiorespirační parametry. Při pobytu v nemocnici se na lůžku zahájí hospitalizační rehabilitační péče, která je po propuštění pacienta následuje ambulantní forma rehabilitace nebo ústavní a lázeňská rehabilitační péče. Nově vstupují do ambulantní rehabilitace s pomocí moderních technologií telerehabilitace a distanční terapie. Pokud není onkologická léčba úspěšná, rehabilitace má své místo i v paliativní léčbě.
Hlavním cílem rehabilitace je zajistit pacientům důstojný život ve všech fázích léčby i po jejím ukončení.
Jak přesně prehabilitace probíhá?
Prehabilitací se zabýváme zejména u onkogynekologických pacientek. Pokud s tím souhlasí, jsou přijímány na lůžko už tři týdny před termínem náročného radikálního operačního výkonu. Intenzivně se pacientkám věnuje tým odborníků vždy od pondělí do čtvrtka, kdy za nimi dochází rehabilitační lékař, ergoterapeut, fyzioterapeut, nutriční specialista a psycholog. Následně, vždy od pátku do neděle, mohou být propuštěny domů. To má velmi dobrý vliv i na psychiku, protože před zákrokem neztratí podporu rodiny. Fyzioterapeut edukuje pacientky, jak mají správně cvičit, a to i doma. Prehabilitace má tedy pozitivní vliv nejen na fyzickou, ale i na psychickou formu.
Můžete uvést nějaký konkrétní přínos prehabilitace pro onkologické pacienty?
S prehabilitací jsme sice poměrně na začátku, ale už teď se ukazuje, že onkogynekologické pacientky, které prehabilitací prošly se před operací fyzicky, psychicky i nutričně zlepšují v rozsahu 50–60 %! Tento fakt je prokázán výsledky funkčních objektivních testů aplikovaných na začátku a na konci prehabilitace.
Předpokládám, že další fáze rehabilitace přichází po propuštění pacienta z nemocnice.
Ano, tohle je fáze, kdy by pacienti potřebovali naši péči úplně nejvíc. V době ukončení hospitalizace a při přechodu do další, většinou ambulantní fáze rehabilitace. Tedy ve chvíli, kdy už jsou doma a snaží se o návrat do běžného života. Zde bohužel často vzniká zbytečná časová prodleva, než se – nejčastěji přes svého onkologa – dostanou k nějaké rehabilitační péči. Systémově to momentálně není nijak ukotvené.
Jak funguje koordinace následné péče o onkologické pacienty?
Absence koordinace-to je bez nadsázky řečeno, Achillova pata českého zdravotnictví. Máme úžasnou akutní péči, pacienti s jakýmkoli typem onkologického onemocnění jsou časně diagnostikováni a velmi rychle se dostávají ke špičkové terapii. V tom jsme opravdu na světové úrovni. Jsou tedy zaléčeni z onkologického hlediska. A pak nastává informační vakuum, pacienti musí často sami aktivně pátrat, co vlastně mohou po ukončení léčby dělat. Neví, zda se mohou vrátit do práce, zda zvládnou pracovat na plný úvazek, mohou sportovat, kdo jim pomůže, pokud nezvládnou pečovat o sebe, malé děti apod. Individuální a komplexní poradenství je úkol právě pro rehabilitaci, rehabilitační tým.
Jaké spektrum rehabilitační péče může Bulovka onkologickým pacientům nabídnout?
Co se týká fyzioterapie, nabízíme onkologickým pacientům celé spektrum metodik na neurofyziologickém podkladě, od myofasciálních technik přes proprioceptivní neuromuskulární facilitaci, ale i analytické cvičení i speciální respirační techniky. Dokonce tu máme a testujeme nové respirační trenažéry, které speciálně pro nás vyvinuli kolegové biomedicinští inženýři z ČVUT. Novinkou bude i možnost docházet na manuálně i přístrojové lymfodrenáže v rámci lymfologické ambulance, kterou buduje Ústav radiační onkologie pod vedením paní prof. MUDr. Petry Tesařové, CSc.
Jak do vaší práce vstupují moderní technologie?
Obecně lze říci, že spektrum našich služeb se rozšiřuje směrem k moderním technologiím.
Samozřejmě víme, že fyzický, manuální kontakt s rehabilitačním odborníkem nikdy nepůjde stoprocentně nahradit.
Velkým trendem je nyní tzv. telerehabilitace a distanční terapie, která je vhodná pro spoustu onkologických pacientů. Jde i o formu poradenství – zdravotního, sociálního i pracovního rázu. Fyzioterapeut může s pacientem prodiskutova, zda mu sestavená cvičební jednotka vyhovuje, případně ji opravit nebo doplnit. Ergoterapeut může edukovat pacienty, např. o cvičení zamřeném na jemnou motoriku, režimových opatřeních i o možnostech bezbariérových úprav domácího prostředí apod. Role rehabilitace je hodně edukační, a právě v této rovině je online konzultace možná a přínosná.
Máte už konkrétní zkušenosti, jak pacienti na telerehabilitaci reagují?
Upřímně, tato forma terapie není pro každého. Je vhodná pro pacienty, kteří mají alespoň bazální zkušenosti s počítačem nebo mají doma někoho, kdo je umí tzv. připojit.
Občas si pacienti stěžují na kvalitu připojení nebo že spojení padá.
Na druhou stranu si, hlavně maminky od menších dětí, velmi chválí možnost konzultace v pozdních odpoledních a podvečerních hodinách, kdy už dětí spí a mají čas konečně samy pro sebe. Pacienti rovněž oceňují pohodu a klid domácího prostředí, kdy mohou ukázat, jaký konkrétní problém mají doma při provádění určitého cviku nebo aktivity.
Dají se v oblasti onkologické rehabilitace vysledovat nějaké další nové trendy?
My jako rehabilitace řešíme komplexní biopsychosociální přístup k problémům pacientů.
To je ostatně celosvětový trend v oblasti onkorehabilitační péče – snažit se udržet pacienty na jejich fyzickém maximu, tedy cvičit. To je naprosto odlišné od přístupu praktikovaným před 10-15 lety, kdy se prosazoval názor, aby se onkologičtí pacienti raději moc nehýbali, aby nepodpořili rozsev nádorových buněk krevním tokem po těle. Dnes se ukazuje pravý opak. Pacienty je třeba udržet během léčby v co nejlepší psychické a fyzické kondici formou odborně indikované pohybové terapie, včetně dechové rehabilitace.
Jak velký vliv má psychika pacienta?
Obrovský a zásadní. I když je pacient v dobré fyzické kondici, ale nezvládá nemoc po psychické stránce, práce s ním je velmi složitá až nemožná a výsledky naší společné práce jsou velmi limitované. Psychika může pacienta opravdu strašně moc táhnout dolů ke dnu. Bez pomoci psychologa, psychoterapeuta a často i psychiatra to nemáme šanci změnit. Zasáhnout je potřeba razantně, účinně a především rychle, protože psychika opravdu pacienty často omezuje ze všeho nejvíce. Psychika, bolest a únava. To jsou tři nejzásadnější atributy, které limitují efekt rehabilitace.
Nezapomínejme, že onkologičtí pacienti jsou často mladí lidé, plní života. Jsou zvyklí ma sobě pracovat, starají se o rodinu, sportují, žijí aktivně a naplno. To všechno jim najednou nemoc vezme. Paradoxně zjišťují, že jim ten zápřah, na který byli zvyklí, chybí ze všeho nejvíc. Připadají si ztracení, zbyteční a nemohoucí. To je však naštěstí obvykle žene dopředu, motivuje, aby se co nejdřív cítili zase zdravě, normálně.
O kolik takových pacientů v současné době pečujete?
Řádově našima rukama projde řekněme 100 onkologických pacientů měsíčně. Samozřejmě pečujeme o onkologické pacienty na lůžkách, i v rámci ambulantní sféry. Zatím bohužel není možné, aby naši terapeuti docházeli za pacienty na domácí návštěvy, což se doufám do budoucna změní. Když se bavíme o počtu pacientů, je velmi důležité zmínit, že každý případ je jiný. Nenajdete dva zcela stejné onkologické pacienty. Někteří jsou psychicky křehcí, časově nároční, potřebují hodně vysvětlovat. U jiných se zaměřujeme především na fyzickou kondici nebo hlavně na zmírnění bolesti. A u dalších řešíme komplexní zdravotně-sociální péči, takovým pacientům se věnuje celý rehabilitační tým, intenzivně a dlouhodobě.
To musí být hodně náročné, když je každý pacient jiný…
Ano, naše práce je opravdu velmi pestrá. I my se s každým pacientem učíme stále nové věci. A jsem moc ráda, že pacienti k nám mají důvěru. Je to smysluplná práce, která každého z nás nabíjí. Člověk by řekl, že práce s takto náročnými pacienty musí terapeuty naopak energeticky spíše „vybíjet“, ale opak je pravdou. Onkologičtí pacienti se radují z každé drobnosti, že vysvitlo sluníčko... Přesto si myslím, že by nebylo vůbec špatné zřídit v ČR specializované onkorehabilitační poradny, které by úzce spolupracovala, navazovala na jednotlivá onkologická či onkogynekologická pracoviště v nemocnicích.
Napadá vás ještě něco dalšího, co by se do budoucna mohlo změnit?
Rehabilitace není život zachraňujícím oborem, ale jsme obor, který výrazně zvyšuje kvalitu života. A o to pacientům jde. Když přežijí úraz nebo onemocnění, samozřejmě se chtějí dostat na stejnou úroveň života, jaký žili předtím. A my jim rádi pomůžeme, pokud to jde. Ale k tomu potřebujeme fungující kolektiv, potřebujeme čerstvé nápady, ideály a fyzično, které k nám do týmu přinášejí mladí kolegové. Určitě se budeme muset naučit vycházet vstříc potřebám a požadavkům mladé generace fyzioterapeutů a obecně lékařů. Mám na mysli časovou flexibilitu, zkrácené úvazky nebo klouzavou pracovní dobu. A velmi pravděpodobně by to uvítali i pacienti, kdyby například rehabilitace probíhaly ve večerních hodinách a oni mohli přijít po práci. Zejména u ambulantní složky naší práce musíme být připraveni reagovat na celospolečenské změny.
Každý obor se neustále vyvíjí, jistě to platí i o rehabilitaci. Jaká je vize Oddělení léčebné fyziatrie a rehabilitace na Bulovce?
Rádi bychom se více zaměřili na onkologické pacienty a prohlubovali spolupráci s odděleními, která se touto problematikou zabývají. Plánujeme vytvoření specializované onkorehabilitační poradny, která se bude věnovat komplexně zdravotně-sociálnímu dopadu onkologické léčby na kvalitu života těchto pacientů. Dále se chceme věnovat problematice ergodiagnostiky (předpracovní rehabilitace), vytvořit Ergodiagnostické centrum zaměřené na diagnostiku pracovních schopností onkologických pacientů.
Naše rehabilitační oddělení by se rádo více věnovalo i pregraduální výuce studentů oborů fyzioterapie a ergoterapie. Máme partnery na poli moderních technologií, budeme více rozvíjet telerehabilitaci a prehabilitaci a klinickou práci s virtuální realitou.
Dějí se v onkologické rehabilitaci zázraky?
Určitě. Zázraky vidíme každý den. Někdy si myslíme, že pacient se opravdu tzv. na nohy už nepostaví a opak je pravdou…A hlavně jsou to jedni z nejmotivovanějších pacientů. Velmi chtějí překonat to onemocnění, jeho následky, vrátit se ke svému životu. A to je pro nás skvělé, protože bez motivace a vůle jsem v rehabilitaci zcela ztracení. Když nám pacienti naslouchají, spolupracují a opravdu se snaží na sobě intenzivně pracovat, tak se právě dějí ty zázraky, např. se skoro neuvěřitelně zkracuje nutná doba hospitalizace. Doslova nám rozkvétají pod rukama.
Autor: Filip Řepa
MUDr. Bc. Petra Sládková, Ph.D.
Od promoce na 1. LF UK v roce 2005 pracovala na Klinice rehabilitačního lékařství 1. LF UK a VFN v Praze. Na pozici primářky Rehabilitačního oddělení FNB nastoupila 1. dubna 2023.
Je rovněž absolventkou bakalářského oboru Fyzioterapie na 3. LF UK, složila úspěšně atestaci z oborů Rehabilitační a fyzikální medicína a Posudkové lékařství.
V roce 2013 ukončila postgraduální doktorandské studium na 1. LF UK obor Fyziologie a patofyziologie člověka.
Dlouhodobě se zaměřuje na ergodiagnostiku (předpracovní rehabilitaci), sociální a pracovní rehabilitaci a možnosti klinické aplikace MKF (Mezinárodní klasifikace funkčních schopností, disability a zdraví, WHO) u pacientů s poruchou hybnosti různé etiologie.
Primářka Sládková přednáší na 1. LF UK, Západočeské univerzitě v Plzni, FTVS UK v Praze a na Fakultě biomedicínského inženýrství ČVUT.
Je jmenovanou předsedkyní zkušební komise pro státní závěrečné zkoušky bakalářského oboru Fyzioterapie a Ergoterapie, členkou zkušební komise pro atestační zkoušky oboru Rehabilitační a fyzikální medicína.
Vede bakalářské, magisterské a disertační práce pro obory Ergoterapie, Fyzioterapie, Nutriční terapie a je členkou oborové rady Adiktologie.
Spolupracuje na řadě tuzemských i zahraničních projektů, zajišťuje recenzní činnost pro MPSV (Ministerstvo práce a sociálních věcí), MZ (Ministerstvo zdravotnictví), ČSSZ (Česká správa sociálního zabezpečení), ÚZIS (Ústav zdravotnických informací a statistiky, ČAE (Česká asociace ergoterapeutů).
Pravidelně přednáší na odborných rehabilitačních konferencích v České republice i v zahraničí, publikovala řadu odborných článků a tři monografie.
Je lektorkou hathajógy, věnuje se akupunktuře, zdravotnímu cvičení a sportovnímu poradenství v onkologii.
Následující článek
Psychika, bolest a únava – to jsou pro onkologické pacienty tři nejvíce limitující faktory. Fakultní nemocnice Bulovka je specializovaným onkologickým centrem,
Číst dále