Ukázky operací │as. MUDr. Jan Lesenský, MD

Tumory v oblasti pánve 

Operativa nádorů v oblasti pánve patří mezi nejsložitější a nejrizikovější operace napříč obory. Nádory zde často dorůstají velkých rozměrů neb zůstavají dlouho skryty v hloubi a nejsou přístupné pohmatu a bývají tak dlouho zaměňovány za bolesti zad atp. Navíc v pánvi je velice komplikovaná anatomie - nachází se zde větvění velkých cév, odstup nervů do dolních končetiny a vyústění močové, trávicí i pohlavní soustavy. Pánev je mechanicky komplikovanou strukturou, která se podílí na alternujícím přenosu váhy z páteře na dolní končetiny a nese hmotnost orgánů břišní dutiny. Operativa pánevních tumorů tak vyžaduje důsledné plánování a je klasickým styčným bodem mezioborové chirurgické spolupráce.

Cementová náhrada - I. segment, (CRYO + Denosumab)

Příklad rozsáhlého obrovskobuněčného tumoru pánve, který byl nejprve utlumen pomocí biologické léčby (RANKL inhibitor - Denosumab) a následně resekován. Při resekci byl použit lokálně tekutý dusík (CRYO terapie) a bylo tak možno zachovat kortiku pánevní incisury a zachovat tak kontinuitu pánevního kruhu. Defekt kosti byl nahrazen cementovým spacerem bez nutnosti provádět komplikovanou rekonstrukci. Pacientka je bez recidivy a zatěžuje plně bez omezení.

  • pacient: žena 21 let
  • Diagnóza: Obrovsko-buněčný nádor (osteoklastom)
  • použité metody: Denosumab, vysokorychlostní fréza, CRYO, cement
  • operatér: as. MUDr. Jan Lesenský, MD

Rekonstrukce zadního segmentu (pánevní resekce I.typu)

V tomto případě si široká resekce nádoru vyžádala přerušení pánevního kruhu v zadní části v oblasti křížového kloubu. Kontinuita byla obnovena pomocí strukturálního štěpu odebraného z lopaty v blízkosti resekce (žlutá šipka), osteosyntézy a cementového spaceru. Pacient je nyní 6 let po operaci a stále plně zatěžuje včetně vysokohorské dálkové turistiky.

  • pacient: muž 32 let
  • Diagnóza: G2 Chondrosarkom
  • použité metody: Pánevní resekce I.typu, trikortikální štěp, cemetový spacer, OS dlahou
  • operatér: as. MUDr. Jan Lesenský, MD

Rekonstrukce acetabulárního segmentu - LUMiC (resekce II+III)

U náhrad acetabulárního segmentu (jamka kyčelního kloubu) je v poslední době upouštěno od objemných endoprotetických náhrad, které obnovovaly pánevní kruh. Přední část kruhu je pro chůzi mechanicky méně důležitá. Navíc eliminace pohybu v oblasti stydké spony vedla k častému uvolňování těchto implantátů. Dostatek kosti v zadním segmentu poskytuje dostatečnou oporu pro implanáty typu dříkové jamky ("ice-cream cone prosthesis"), které díky své malé velikosti usnadňují rekonstrukci a snižují riziko infekce. Stabilita endoprotézy byla zvýšena použitím speciální konstrukce kloubu “triple-mobility”. V roce 2014 se jednalo o dovoz na zakázku a první operaci tohoto typu v České Republice.

  • pacient: žena 65 let
  • Diagnóza: G2 Chondrosarkom
  • použité metody: Pánevní resekce II+III typu, LUMiC dříková jamka, Dual-mobility TEP kyč.kl.
  • operatér: as. MUDr. Jan Lesenský, MD

3D-tištěná náhrada pánve

U pacienta postiženého těžkou formou syndromu mnohočetných exostóz (MOCE), došlo k rozvoji velmi objemného nádoru pánve, který byl na jiných pracovištích hodnocen jako inoperabilní. U oněmocnění MOCE jsou všechny kosti zasaženy tvorbou benigních chrupavčitých nádorů, které vedou k jejich deformaci a zvýšenému riziku tzv. “sekundární malignizace” (progrese do zhoubného nádoru). Není tedy možno žádnou pacientovu kost použít k přenosu a transpantaci k rekonstrukci defektu. S ohledem na uložení tumoru v zadním segmentu pánve a přilehlé křížové kosti, kdy je velmi obtížné dosáhnout stabilní rekonstrukce pánevního kruhu byl pro pacienta zhotoven speciální na míru vyrobený 3D-tištěný implantát z titanu včetně zamčeného kyčelního kloubu jako jediná alternativa mutilujícího ablativního výkonu.

  • pacient: muž 27 let
  • Diagnóza: G2 Chondrosarkom
  • použité metody: Pánevní resekce I+II, 3D-tištěná titanová náhrada pánve s DLC povrchovou úpravou
  • operatér: as. MUDr. Jan Lesenský, MD

Rekonstrukce pánve pomocí páteřního fixatéru

Pacient s objemným tumorem pánve a drobnýma plicníma sekundáriema v době záchytu byl indikován k resekčnímu výkonu. S ohledem na velké bolesti a akutnost výkonu nebylo v tomto případě možné čekat na vyhotovení 3D implantátu. Byla provedena resekce L poloviny pánve včetně extraartikulární resekce kyčle. Zachování zadního segmentu lopaty k.k. poskytovalo dostatek kosti k zakotvení páteřního fixatéru, kterým byl přemostěn defekt a rekonstruován pánevní kruh. Speciální pánevní šrouby zajišťují pevné ukotvení a úhlově stabilní zámky a “cross-connectors” dostatečnou rigiditu fixace. Cement s antibiotikem vyplňuje mrtvý prostor a snižuje (i díky lokálnímu zvýšení koncentrace ATB) riziko pooperačního infektu. Do cementu je pak ukotvena “dual-mobility” jamka a kloubní pouzdro je rekonstruováno pomocí “Trevira attachment tube”, která zajišťuje tonus mezi komponentami do doby vytvoření jizvy. Pacient se zahojil bez komplikací a chodí s oporou vycházkové hole, ale zvládá i chůzi bez opory (video).

  • pacient: muž 45 let
  • Diagnóza: G3 Chondrosarkom
  • použité metody: Pánevní resekce Ib+II+III, páteřní fixatér, cement s ATB, Dual-mobility TEP kyčle, Trevira
  • operatér: as. MUDr. Jan Lesenský, MD

Vysoká resekce křížové kosti (sakrektomie)

Pacientka trpěla bolestmi dolní části zad a pánve, později se přidaly problémy s vyprazdňováním moči a stolice. Vyšetření prokázalo vzácný a agresivní nádor křížové kosti - chordom. V době diagnózy již byl nádor objemný a infiltroval celou křížovou kost s vyjímkou prvního křížového obratle S1 a propagoval se nejen do malé pánve, ale i dorzálně do gluteální oblasti. Chordom je částečně citlivý k ozařování (vysoké dávky), ale bez radikálního odstranění jej nelze vyléčit. S ohledem na velikost nádoru byla nutná preparace nádoru z předního (transperitoneálního) i zadního přístupu. Resekce křížové kosti podmiňuje odstranění nervů, které kontrolují svěrače s následnou inkontinencí. Proto byla při operaci provedena i "derivace střeva do stomie” v L podbříšku. Resekce byla naplánována tak, aby byly zachovány nervové kořeny S1, které cestou sedacího nervu inervují periferii dolních končetin. Defekt po resekci křížové kosti a pánevní dno byly rekonstruovány provlečením vaskularizovaného laloku přímého bříšního svalu (VRAM). Tato operace je příkladem mezioborové chirurgické spolupráce, kdy na jejím úspěšném zvládnutí se podílí i břišní chirurg, gynekolog a plastický chirurg.

  • pacient: žena 73 let
  • Diagnóza: Chordom sakra
  • použité metody: Pánevní resekce IV - sakrektomie, dvojitý přístup, colostomie, VRAM
  • operatér: as. MUDr. Jan Lesenský, MD, prim. MUDr. Christodoulou (plastická chir.), as. MUDr. Ditl (bříšní chir.), prof. MUDr. Zikán (gynekologie)