Ukázky operací │as. MUDr. Jan Lesenský, MD
Končetinu zachovávající (tzv. “Limb salvage”) zákroky u primárních nádorů měkkých tkání
Primární mesenchymální nádory měkkých tkání (sarkomy) patří mezi nejzhoubnější malignity vůbec. V případě, že polypu ve střevě trvá i několik let, než se změní ve zhoubný nádor sarkomy rostou velmi rychle a několika málo měsíců se mohou stát inoperabilními. Časná diagnostika a správně zahájená léčba u nich tedy velmi důležitá. V porovnání s karcinomy jsou sarkomy velmi vzácné, ale současně také velmi různorodé. WHO rozlišuje přes 300 druhů těchto nádorů a orientovat se v nich vyžaduje vysokou erudici a úzkou specializaci patologa. Správná diagnóza je však základem úspěchu léčby a s ohledem na různé biologické chování i způsob růstu (obrázek vpravo) je nutné toto zohlednit i při operaci. Sarkomy měkkých tkání často dosahují značných rozměrů a infiltrují struktury ve svém okolí. K jejich vyléčení je však nutno je odstranit s adekvátním lemem zdravé tkáně po celém povrchu (onkologicky radiální resekce) a tyto struktury se tak často ocitají v resekční oblasti. Proto je nutné velmi úzce spolupracovat jak s onkology a využívat možnosti předoperačního zmenšení ("downsizingu") tumoru, tak spolupráce s ostatními chirurgickými specialisty, kteří nám pomohou resekované struktury nahradit a operační ránu zakrýt. Při zachování stejné radikality resekce tak jsem schopni stále více tumorů odstranit a současně zachovat pacientovi končetinu.
Resekce sarkomu s náhradou kosti
Nádory měkkých tkání (sarkomy) mohou v některých případech infiltrovat i kost. Onkologicky adekvátní resekce v těchto případech vyžaduje i resekci a rekonstrukci napadené kosti. U této pacientky jsme museli resekovat 22 cm napadené stehenní kosti. Rekonstrukce byla provedena pomocí cementového “spaceru” vystuženého duální ostesyntézou (hřeb + dlaha). Výhoda této metody je vysoká versatilita, dostupnost, kratší operační čas a relativně malé riziko infekce.
- Pacient: žena 79 let
- Diagnóza: HG PUS (Pleomorphic Undifferentiated Sarcoma)
- Použité metody: radikální (extrakompatmentální) resekce, cementový interkalární spacer, duální OS
- Operatér: as. MUDr. Jan Lesenský, MD
Resekce sarkomu s náhradou cév žilním štěpem
Příklad staršího pacienta s pokročilou ischemickou chorobou dolních končetin, kde sarkom infiltruje tibiální cévní svazek. Vyštření CT-angiografií prokázala, že tibiální arterie je jediná funkční tepna bérce (u zdravého člověka zde jsou tři) a nelze ji tedy resekovat bez náhrady. Ve spolupráci s cévním chirurgem byla po resekci nádoru (včetně cév) provedena rekonstrukce tepny žilním štěpem (vena saphena) odebraným z kontralaterální končetiny. Pacient je bez recidivy a má zachovanou plnou funkci končetiny.
- Pacient: muž 68 let
- Diagnóza: HG LMS (Leiomyosarkom)
- Použité metody: široká resekce, primální cévní bypass end-to-end cévním štěpem
- Operatér: as. MUDr. Jan Lesenský, MD , as. MUDr. Vašina (cévní chir.)
Resekce sarkomu s náhradou cév protézou (GORE-TEX)
Jako u předchozího případu, i zde bylo nutno nádor uložený v třísle resekovat včetně magistrálního cévního svazku (a/v femoralis). Funční SONO-grafické vyšetření prokázalo, že u pacientky není k dispozici kvalitní žilní štěp, proto byla rekonstrukce provedena pomocí umělé cévní protézy.
- Pacient: žena 78 let
- Diagnóza: HG Dediferencovaný LPS (Liposarkom)
- Použité metody: široká resekce, primální cévní bypass tepny i žíly cévní protézou
- Operatér: as. MUDr. Jan Lesenský, MD , as. MUDr. Vašina (cévní chir.)
Rekonstrukce lig.patellae pomocí allo-štěpu Achillovy šlachy
V případě, že nádor infiltruje šlachu a je nutno tuto resekovat, řídí se nutnost její náhrady několika faktory. Funkci řady svalů dokážou nahradit okolní svaly stejné skupiny a tyto šlachy není nutno nahrazovat. Někdy se provádí rekonstrukce šlachovým přenosem ve druhé době až po zhojení a zhodnocení funkčního deficitu. Hlavní šlachy, které zajišťují základní pohyby nahrazujeme (je-li technicky možné) většinou v jedné době, tedy při stejné operaci, kdy je nádor odstraněn. Klasickým příkladem tohoto postupu je rekonstrukce extenzorového aparátu kolene.
- Pacient: žena 65 let
- Diagnóza: G2 LMS (Leiomyosarkom)
- Použité metody: rekonstrukce extenzorového aparátu kolene alloštěpem AŠ
- Operatér: as. MUDr. Jan Lesenský, MD
Krytí defektu měkkých tkání transplantací kůže (Thiersch + VAC)
Po resekci nádorů měkkých tkání často vznikají defekty, které není možno uzavřít prostým "sešitím kůže". Základní metodou rekonstrukce při nedostatku kůže je krytí pomocí dermoepidermálního štěpu (transplantace kůže z jiného místa na těle). Pro urychlení vhojení štěpu a snížení rizika komplikací používáme VAC-systém (Vacume Assisted Closure).
- Pacient: muž 54 let
- Diagnóza: HG MFS (Myxofibrosarkom)
- Použité metody: široká resekce, dermoepidermální štěp dle Thiersche, VAC-systém
- Operatér: as. MUDr. Jan Lesenský, MD
Krytí defektu pomocí perforátorového laloku (propeller flap)
Šest let po excizi a ozáření sarkomu distálního bérce došlo k rozvoji exulcerované lokální recidivy. Rekonstrukce defektu po re-excizi byla provedena ve spolupráci s plastickým chirurgem, metodou rotačního perforátorového laloku. Poloha perforátorových cév byla zaznačena před operací pomocí ultrazvuku na funkčním oddělení zobrazovacích metod NNB. Sekundární defekt byl kryt Tierschovou plastikou. Touto metodou byla do ozářené oblasti přenesena vitální zdravá tkáň bez nutnosti cévní anastomózy.
- Pacient: žena 65 let
- Diagnóza: G2 LMS (Leiomyosarkom)
- Použité metody: perforátorový lalok, dermoepidermální štěp (sec. Thiersch)
- Operatér: as. MUDr. Jan Lesenský, MD , prim. MUDr. Chirstodoulou (plast. chir.)
Rekonstrukce defektu po resekci sarkomu kombinací svalových laloků a kožního štěpu
Pacient absolvoval neradikální resekci zhoubného nádoru na jiném pracovišti, která vedla k rozsáhlé kontaminaci měkkých tkání přední strany bérce. Rychle rostoucí mnohauzlová recidiva tumoru vyžadovala širokou re-resekci (resekce celého kontaminovaného operačního pole). Vzniklý rozsáhlý defekt měkkých tkání (na spodině v délce 15cm obnažena kost) byl překryt kombinací svalových laloků s transplantací kůže ze stehna (dermoepidermální štěp dle Thirsche). Pacientovi tak byla zachována plně funkční končetina.
- Pacient: muž 72 let
- Diagnóza: LG MFS (Myxofibrosarkom)
- Použité metody: široká re-resekce, 2x lokální svalový lalok, dermoepidermální štěp (sec. Thiersch)
- Operatér: as. MUDr. Jan Lesenský, MD , prim. MUDr. Chirstodoulou (plast. chir.)
Rekonstrukce defektu pomocí lokálního posunu technikou “bi-lobe”
Dermatofibrosarcoma protuberans je především lokálně agresivní nádor podkožního vaziva, k jehož radikálnímu odstranění se doporučuje až 3cm lem. V tomto případě byl nádor nekompletně odstraněn na jiném pracovišti a široká re-excize vedla ke vzniku rozsáhlého defektu kožního krytu. Zakrytí vzniklého defektu bylo provedeno ve spolupráci s plastickým chirurgem lokálním posunem technikou “bi-lobe” laloku.
- Pacient: žena 68 let
- Diagnóza: DFSP (Dematofibrosarcoma protuberans)
- Použité metody: “Bi-lobe technique"
- Operatér: as. MUDr. Jan Lesenský, MD , prim. MUDr. Chirstodoulou (plast. chir.)
Rekonstrukce defektu pomocí volného laloku
Pacient absolvoval sérii neradikálních ("piece-meal") resekcí na jiném pracovišti, které vedly k rozsáhlé mnohauzlové kontaminaci celého 4-hlavého stehenního svalu (viz.video). Radikální (extrakompartmentální) resekce celého stehenního svalu vede k obnažení stehenní kosti téměř v celé její délce. Zachování končetiny bylo umožněno rekonstrukcí defektu pomocí volného funkčního kožně-svalového laloku, který byl na stehno přenesen ze zad (m.latissimus dorzi) a v novém místě napojen pomocí mikroanastomózy cév i nervu.
- Pacient: muž 44 let
- Diagnóza: HG MPNST - Triton tumor (maligní schwanom, Tritonský tumor - zkřížená mutace s Rhabdomyosarkomem)
- Použité metody: radikální extrakompartmentální resekce, volný lalok, mikro anastoméza tepny, žíly i nervu
- Operatér: as. MUDr. Jan Lesenský, MD , prim. MUDr. Chirstodoulou (plast. chir.)
