Ukázky operací │as. MUDr. Jan Lesenský, MD

Končetinu zachovávající (tzv. “Limb salvage”) zákroky u primárních nádorů kostí
Nebiologické (umělé) náhrady / rekonstrukce 


Toto je oblast kde se medicína prolíná s moderní technologii a dělá obrovské pokroky. Pokroky v technologii materiálů, 3-D tisku, zakázkové výroby a peroperační navigace nám umožňují provádět rekonstrukce, které ještě před pár lety byly nepředstavitelné. Hlavní doménou umělých rekonstrukcí jsou náhrady resekovaných kloubů. Moderní implantáty se svou konstrukcí již blíží přirozené kinematice původního kloubu což se promítá do delšího "přežívání implantátů" a přirozenějšího pohybu pacientů. Hlavní výhodou umělých náhrad je jejich okamžitá pevnost a možnost časného zatěžování a intenzivní rehabilitace.

Cementová výplň, tekutý dusík (CRYO)

Příklad záchrany kolenního kloubu s využitím moderní biologické léčby (Denosumab). Pacient trpěl obrovskobuněčným nádorem, který kompletně destruoval kolenní kloub. Bouhužel došlo k prolomení kloubní plochy. Rozsah postižení v době záchytu neumožňoval zachování původního kloubu a alternativou byla pouze tumorózní endoprotéza. Díky biologické léčbě, která dočasně blokuje aktivitu tumoru, došlo ke zhojení zlomeniny a zpěvnění kosti a byl tak umožněn výkon, který pacientovi zachránil jeho kolenní kloub. S ohledem na zvýšené riziko recidivy onemocnění po použití biologické léčby je toto riziko minimalizováno pomocí rozšíření mechanické destrukce vysokorychlostí diamantovou frézou + hluboké zmrazení kosti pomocí spraym aplikovaného tekutého dusíku.

  • pacient: muž 49 let
  • Diagnóza: Obrovsko-buněčný nádor (osteoklastom)
  • použité metody: Denosumab, vysokorychlostní fréza, CRYO, cement, OS LCP
  • operatér: as. MUDr. Jan Lesenský, MD

Interkalární cementový spacer

Rekonstrukce kosti pomocí cementového “spaceru”. Na konsekutivních RTG je vidět postupná hypertrofie (zesílení) fyziologicky zatěžované kosti (zelené šipky). Toto je důkazem, že cementový spacer se podílí na přenosu váhy a kost je fyziologicky stimulovaná. Výhodou této metody je zejména její nekomplikovanost a kratší operační čas. Operace je zatížena menším rizikem komplikací a pacient tráví kratší dobu v anestezii. Toto může být u starších a nemocných lidí zcela zásadní faktor, který rozhodne o úspěchu celé léčby. Navíc není nutno k operaci objednávat žádné speciální vybavení a je ji tak možno provést okamžitě a bezodkladně.

  • pacient: žena 61 let
  • Diagnóza: Dediferencovaný chondrosarkom
  • použité metody: cementový “interkalární” spacer, LCP
  • operatér: as. MUDr. Jan Lesenský, MD

Tumorózní endoprotéza kolene - distální femur

V případě, že se nádor nachází v blízkosti kloubu je nutno po resekci nádoru s kostí rekonstruovat i postižený kloub. Klasickým příkladem takové operace je “tumorózní endoprotéza”. V případě koleního klobu používáme tzv. “stištěné” implantát, které nahrazují i funci celého vazivového aparátu kloubu, který je při resekci poloviny kloubu nevyhnutelně a nenávratně poškozen. Moderní implantáty jsou modulární (sestavitelné z členů dle potřeby přímo při operaci) a umožňují i určitou rotaci ve spojovacím čepu - tzv. “rotating hinge” což více odpovídá přirozené mechanice pohybu a prodlužuje životnost implantátu.

  • pacient: muž 18 let
  • Diagnóza: HG Osteosarcoma
  • použité metody: modulární tumorózní endoprotéza, necementovaná, ztištěná (rotating-hinge)
  • operatér: as. MUDr. Jan Lesenský, MD

Tumorózní endoprotéza kolene - proximální tibie

Zde je příklad, kdy zhoubný nádor postihoval více než 2/3 bérce. S ohledem na náhradu kolene ztištěným implantátem a velmi krátký úsek zbývající kosti bylo nutno vyhotovit speciální, šrouby jištěný, dřík (kotvení endoprotézy) na míru přímo pro pacientku. Endoprotetická rekonstrukce v oblasti pod kolenem je výrazně komplikovanější než analogická operace na stehně. Na bérci je nedostatek měkkých tkání ke krytí implantátu a je nutno rekonstruovat celý extenzorový aparát kolene. Úpon 4-hlavého stehenního svalu zajišťuje chůzi a musí unést celou váhu pacienta, s endoprotézou ale nikdy nesroste. Aby byla obnovena jeho funkce používáme speciální jizvící návlek na endoprotézu (Trevira attachment tube) a rekonstrukci posilujeme lokálním posunem svalového laloku z lýtkového svalu. Rehabilitace je zahájena až po 6-ti týdnech fixace a jak je vidět na videu tato metoda dokáže plně obnovit funkci kolene a přirozenou chůzi.

  • pacient: dívka 13 let
  • Diagnóza: HG osteosarkom
  • použité metody: custom-made tumorózní endoprotéza, cementovaná, ztištěná (rotating-hinge), rekonstrukce extenzorového aparátu svalovou plastikou
  • operatér: as. MUDr. Jan Lesenský, MD

Rostoucí tumorózní endoprotéza

U dětí, kdy tumor poškodí růstovou chrupavku (nebo je tuto nutno resekovat s nádorem, dochází časem ke spožďování růstu postižené končetiny. V dospělosti může rozdíl v délce přesahovat i 15cm což bývá příčinou invalidity. Je poškozena chůze, končetinu není možno zatěžovat a toto vede k celé kaskádě dalších zdravotních problémů. Ve snaze předejít těmto komplikacím byla vyvíjena celá řada “rostoucích endoprotéz”. Tyto implantáty jsou však zatíženy řadou komplikací. Obrovským pokrokem na tomto poli je neinvazivně ovladatelná rostoucí endoprotéza poháněná elektrickou indukcí. Naše pracoviště je první a zatím jediné v České Republice, kde je tento implantát používán.

  • pacient: chlapec 9 let
  • Diagnóza: HG osteosarkom
  • použité metody: neinvazivně prolongovatelná tumorózní endoprotéza
  • operatér: as. MUDr. Jan Lesenský, MD

Dvojitě uzamčená tumorózní náhrada ramene ("činkový kloub")

Pacient s rozsáhlou destrukcí pažní kosti a patologickou zlomeninou ve vysoce zhoubném nádoru byl indikován k chemoterapii a s ohledem na kontaminaci okolí zvažována i nutnost amputace končetiny. S ohledem na příznivou reakci nádoru (konsolidace zlomeniny) na podávanou chemoterapii bylo rozhodnuto o záchovné operaci. Jelikož ale tumor infiltroval i ramenní kloub, svaly tzv. rotátorové manžety a axiální nerv, nebylo pro vysoké riziko pooperační nestability možné použít žádný dostupný implantát. Stabilita ramene je nezbytná i pro funkci loketního kloubu a nestabilní ramenní kloub tak prakticky znemožňuje pacientovi končetinu smysluplnně využívat. Proto byl námi navržen a vyvinut speciální implantát, který má plnou vnitřní stabilitu a zároveň umožňuje končetinu volně polohovat v prostoru. Systém “činkového dvoukloubu” omezuje přenos sil mezi komponentami a tak významně snižuje i riziko vytržení komponenty z lopatky.

  • pacient: muž 43 let
  • Diagnóza: HG telangiektatický osteosarkom s patologickou zlomeninou
  • použité metody: dvojité uzamčená “činková” tumorózní náhrada 
  • operatér: as. MUDr. Jan Lesenský, MD

Allo-prostetický kompozit (APC) = kombinace alloštěpu s revizní endoprotézou, loket

Alternativou ke “klasické tumorózní endoprotéze”, která nahrazuje i resekovanou část kosti,  je tuto část nahradit kostním štěpem od dárce, do kterého se poté implantuje revizní dříková endoprotéza - tzv. allo-prostetický kompozit (APC). Revizní endoprotézy jsou častěji používané i v nenádorových indikacích, kdy je třeba původní endoprotéza uvolněná a je nutno ji “předělat”. Výhodou APC je, že se chrání kost pacienta (dřík částečně drží v alloštěpu, který s kostí sroste) a také, že je alloštěp možno odebrat včetně šlachy a usnadní se tak reinserce svalových úponů. Tuto metodu používáme spíše u dětí zejména v oblasti ramene, lokte a proximální tibie. 

  • pacient: dívka 13 let
  • Diagnóza: HG telangiektatický osteosarkom
  • použité metody: allo-prostetický kompozit (kombinace masivního aloštěpu s revizní endoprotézou), plastika extenzorového aparátu
  • operatér: as. MUDr. Jan Lesenský, MD

Allo-prostetický kompozit (APC) = kombinace alloštěpu s revizní endoprotézou, rameno

V tomto případě užití APC byl alloštěp pažní kosti odebrán dle “zakázky” speciálně pro pacienta včetně šlach a úponů rotátorové manžety. Při operaci pak byly tyto šlachy napojeny na pahýly částečně zachovalých svalů pacientky a tím je  zajistěna centrace a stabilizace ramenního kloubu. Stabilita tak byla obnovena bez nutnosti zasahovat operačně do lopatky a tím jsme mladému člověku uchránili zdravou a rostoucí kost do budoucna. 

  • pacient: dívka 12 let
  • Diagnóza: Ewingův sarkom pažní kosti
  • použité metody: allo-prostetický kompozit (kombinace masivního aloštěpu s revizní endoprotézou), end-to-end rekonstrukce manžety rotátorů ramene
  • operatér: as. MUDr. Jan Lesenský, MD

Allo-prostetický kompozit (APC) = kombinace alloštěpu s revizní endoprotézou, paže/loket

Další příklad “APC” rekonstrukce. Nádor pažní kosti se bohužel “přeskočil” až do oblasti lokte, kde byla přítomna tzv. “skip metastáza” (červená šipka) a proto bylo nutno resekovat prakticky celou pažní kost (přerušovaná žlutá čára) včetně loketního kloubu.  Abychom pacientovi zachovali ramenní kloub, byl zhotoven speciální jištěný dřík (zelené šipky) a kotvení posíleno tzv. “telescope” technikou, kdy allo-štěpem (modrá šipka) navlečeným přes dřík endoprotézy i původní kost byl částečně obnoven “bone-stock” a sníženy mechanické nároky na kotvení dříku v krátkém zbytku pažní kosti.

  • pacient: chlapec 13 let
  • Diagnóza: Ewingův sarkom
  • použité metody: APC, “telescope technique”, tumorózní endoprotéza lokte
  • operatér: as. MUDr. Jan Lesenský, MD