Ukázky operací │as. MUDr. Jan Lesenský, MD

Operační léčba sekundárních nádorů kostí (metastázy karcinomů)

Harringtonova technika rekonstrukce acetabula 

Pánev patří po páteři na druhé místo v četnosti výskytu skeletálních metastáz karcinomů. Drtivá většina těchto metastáz nevyžaduje operační intervenci. Vyjímkou jsou metastázy, které svou velikostí či lokalitou ohrožují stabilitu pánevního kruhu a přenos váhy z končetiny k páteři. Zpravidla se jedná o metastázy v oblasti kyčelního kloubu, jejichž operační léčba patří k vysoce komplikovaným a rizikovým výkonům. Pacienti jsou ohroženi krvácením, infektem, poškozením nervů a mechanickým selháním rekonstrukce. Běžné endoprotetické rekonstrukce zde nelze použít, jelikož dochází k jejich uvolnění v terénu metastatické infiltrace kosti. Od roku 2017 byla na našem pracovišti zavedena metoda Harringtonovy rekonstrukce, kdy je polovina pánve armovaná Steinmannovy hřeby a defekt vyplněn cementem a přemostěn dlahou, která se opírá o hřeby. Operaci zpravidla předchází selektivní embolizace ložiska s cílem snížit krevní ztráty při operaci. 

• Diagnóza: metastatické postižení acetabula
• Použité metody: “Harringtonova operace” 
• Operatér: as. MUDr. Jan Lesenský, MD

“Long-stem Hemi” pro metastatické postižtení proximálního femuru

Proximální femur je jednou z nejvíce mechanicky namáhaných oblastí skeletu. Vzhledem ke špatnému hojení kosti postižené metastázou trpí rekonstrukční operace (osteosyntézy) v této lokalitě vysokou mírou selhání. Operace "long-stem hemi", tedy biartikulární hemiartroplastika kyčle poskytuje vysokou stabilitu, umožňuje okamžité plné zatížení a dlouhý cementovaný dřík stabilizuje zlomeninu i zbytek kosti. Tím se minimalizuje riziko reoperace v této lokalizaci podle filozofie "jedna kost = jedna operace" a pacienti mohou být časně propuštěni domů a pokračovat v onkologické léčbě. 

• Diagnóza: metastatické postižení proximálního femuru
• Použité metody: “Harringtonova operace” 
• Operatér: as. MUDr. Jan Lesenský, MD

“Zlatý standart” pro oštření metastáz skeletu

Za “standartní ošetření” metastázy u generalizovaný nádorů se historicky považuje intralesionální resekce, vybroušení, náhrada defektu cementem a přemostění dlahou. Přestože indikací pro toto ošetření v poslední době ubývá, stále má své nezastupitelné místo v péči o sekundární nádory. V tomto ukázovém případě se jedná o pacientku s patologickou zlomeninou v terénu mnohočetného myelomu. Byla provedena rekonstrukce s použitím cementového spaceru a úhlově stabilních dlah. Následně byla zahájena systémová terapie základního onemocnění. 

• Pacient: žena 68 let
• Diagnóza: Mnohočetný myelom, patologická zlomenina pažní kosti
• Použité metody: exkochleace, fréza (Midas Rex®), CRYO, cement, ORIF LCP
• Operatér: as. MUDr. Jan Lesenský, MD

Filozofie : “1 kost - 1 operace” pro ošetření metastáz skeletu

Oproti předchozímu příkladu však v dnešní době dáváme stále častěji přednost užití dlouhých hřebů před dlahami. Snahou je tak stabilizovat celou kost. Toto ošetření je lehce náročnější na provedení a je potřeba opravdu pečlivě resekovat tumor aby nedošlo k jeho disseminaci zavedením hřebu, ale při správném provedení a indikaci snižuje riziko nutnosti reoperace v této lokalitě v případě, že onemocnění progreduje. V modelovém příkladě se jedná o pacientku, která byla 3 roky po operaci nádoru ledviny s nově diagnostikovanými metastázami v kostech. Metastatické ložisko ve stehenní kosti hrozilo “patologickou” zlomeninou a pro bolest znemožňovalo zatěžovat končetinu. Včasné ošetření a stabilizace kosti zbavilo pacientu obtíží a navrátilo ji do aktivního života.

• Pacient: žena 63 let
• Diagnóza: Světlobuněčný adenokarcinom ledviny
• Použité metody: exkochleace, fréza (Midas Rex®), CRYO, cement, ORIF hřebem
• Operatér: as. MUDr. Jan Lesenský, MD

“Long-stem hemi” ramene

Analogicky jako ošetřujeme metastázy kyčle, postupujeme i v jiných lokalitách. Příklad pacienta s patologickou zlomeninou pažní kosti v terénu metastázy papilárního karcinomu ledviny. Preferujeme endoprotetickou rekonstrukci s dlouhým cementovaným dříkem, který přemosťuje zlomeninu a stabilizuje celou kost. Zachování původního ramenního kloubu včetně úponu rotátorové manžety pak zajištuje v této lokalitě jednoznačně lepší funkci než tumorózní náhrada a zároveň větší durabilitu než ošetření dlahou a cementem.

• Pacient: muž 65 let
• Diagnóza: Papilární karcinom ledviny
• Použité metody: exkochleace, fréza (Midas Rex®), CRYO, cement, cervikokapitální endoprotéza s revizním cementovaným dříkem
• Operatér: as. MUDr. Jan Lesenský, MD

Tumorózní endoprotézy u metastáz kostí

S tím, jak se lepší prognóza onkologicky nemocných pacientů, tak se stále více uplatňují i drahé tumorózní náhrady kloubů, které byly ještě nedávno určeny spíše pro mladé pacienty s primárními nádory kostí. K metastáze tak stále častěji přistupujeme radikálně se snahou o tzv. R0 (širokou) resekci, která poskytuje nejlepší lokální kontrolu a minimalizuje riziko recidivy v daném místě., při současném benefitu pro celkovou prognózu. To samozřejmě prodražuje lékařskou péči, která je tak právem směřována do specializovaných center. Jako příklad tohto ošetření uvádíme pacientku s metastázou stehenní kosti nad kolenem. Onemocnění se manifestovalo až kostní lézí a teprve dovyšetřní (onkologický screening) odhalil tumor ledviny. Jelikož se jednalo o jedinou metastázu při záchytu onemocnění, byla provedena široká resekce metastázy s náhranou tumorózní endoprotézou. Následně byla odoperována ledvina. Pacientka je nyní 5 let od operace, nyní bez léčby a bez známek oemocnění. Končetinu plně zatěžuje.

• Pacient: žena 71 let
• Diagnóza: Světlobuněčný karcinom ledviny
• Použité metody: široká resekce, tumorózní endoprotéza
• Operatér: as. MUDr. Jan Lesenský, MD