Na Bulovce pomáháme astmatikům centrovou biologickou léčbou

16.11.2020

Centrum pro léčbu těžkého astmatu funguje na Bulovce poměrně krátce. Problematiku astmatu detailně vysvětluje vedoucí tohoto centra doc. MUDr. Norbert Pauk, Ph.D. z Kliniky pneumologie, 3. LF UK a Nemocnice Na Bulovce.

Co je to vlastně astma a co se odehrává v těle astmatika?

Astma je chronické, celoživotní onemocnění průdušek, ve kterém hlavní roli hrají buňky – ve většině případů jde o buňky z bílé řady a nazýváme je eozinofily. Astma může vzniknout u vnímavého jedince, který se narodí s určitými specifickými geny, a může propuknout vlastně kdykoli během jeho života. Nejčastěji astma vzniká v dětském věku, kde hrají zásadní roli různé typy alergií.. Pacienti pak mohou z dětského alergického astmatu postupně přejít do dospělého věku. A pak jsou různé vlny, kdy se astma může v průběhu zlepšit – u adolescentů tak hrozí, že přestanou brát léky, protože z toho takzvaně vyrostli. Ovšem vrátí se jim to obratem v pozdějším věku. Neléčený astmatik, který přerušil léčbu, pak může být přivezen i záchrankou a může skončit na jednotce intenzivní péče nebo na ventilačních přístrojích. Když je tedy pacientovi diagnostikováno astma, je nutné mu dostatečně a hlavně opakovaně vysvětlovat , že je to onemocnění celoživotní. Zatím nemáme zázračný lék, který by dokázal astma “vypnout”, zrušit ten chronický zánět průdušek a pacienta zcela vyléčit bez nutnosti užívání léků – antiastmatik.

Přesto ale spousta astmatiků žije bezproblémový a plnohodnotný život…

Existují léčiva a přístupy k astmatikovi, díky kterým můžeme astma dostat takzvaně pod kontrolu. To znamená, že astma je víceméně stabilizováno a pacient je bez jakýchkoli potížím, to je náš cíl. Lékař se tedy snaží jednak dostat astma pod kontrolu (stabilizaci) a jednak omezit budoucí rizika astmatu, která vyplývají například z opakovaných vzplanutí nemoci (exacerbací) nebo z neadekvátně klesajících plicních funkcí v čase. Příčinou mohou být i nežádoucí účinky léčiv, kterými je pacient (někdy neadekvátně) léčen či přeléčován. Základním léčivem jsou inhalačně podávané kortikosteroidy v nízkých dávkách, někdy i v kombinacích s ostatními antiastmatiky. Zde se nemusíme obávat nežádoucích účinků. Co v současnosti nechceme je trvale podávat celkové kortikoidy v případě těžkého astmatu trvale. Zde máme nové možnosti díky nové biologické léčbě. Celkové kortikoidy jsou nyní určeny hlavně pro astmatiky, které mají akutní zhoršení, tedy tu exacerbaci, zde jsou zcela nutné. Astma v rámci své definice tedy není jedna nemoc, je to heterogenní onemocnění mnoha tváří, přičemž obecně nejlehčí formy jsou spíše u alergického astmatu, které vzniká v dětství. Ale i zde můžeme najít některé obtížné typy astmatu, zvláště když astma vzniká později. A poté obecně, když astma propukne až kolem 40. roku života nebo později, půjde spíše o astma těžšího typu než u dětí. Spouštěčem astmatu u astmatu vzniklém v dospělosti jsou mechanismy, které jsou nealergického původu. Může jít například o vnější prostředí, znečištěné ovzduší, bakterie, viry. Výsledek je opět chronický zánět zprostředkovaný těmi eozinofily nebo jinými buňkami.

Dokážete říci, jak velké procento astmatiků jsou zároveň alergici? Je to skutečně téměř ke sto procentům? Nebo jsou i jedinci, kteří nemají žádnou alergii a přesto trpí astmatem?

Musíme vždy posuzovat konkrétní skupiny pacientů, nemůžeme brát celou populaci jako takovou. Pokud si vybereme řekněme děti do 12 let, tak tam je v 90% alergické astma a jen minimum je nealergické astma. Pokud si vezmeme skupinu astmatiků dospělých, tak tam je alergické astma zhruba 40 % a zbylých 60 % je nealergické astma. V dětském věku může předcházet alergický ekzém, zánět spojivek nebo potravinová alergie (taková alergická kaskáda). Většina astmatiků má ve svých průduškách přítomny aktivní buňky zánětu - tzv. eozinofily. Více než 80% astmatiků mají tedy tzv. eozinofilní zánět, který je vyvolán alergií nebo jinými mechanismy, pak hovoříme o alergickém eozinofilním (vznik hlavně v dětství) nebo nealergickém eozinofilním astmatu (spojen často s nosními polypy, nesnášenlivostí ke kyselině acetylsalicylové či nesteroidním antirevmatikům), toto bývá astma těžké a vznik je typický v dospělosti, často bývá i obezita, hlavně u žen.

Jak moc je astma dědičné? Jaká je pravděpodobnost, že dítě bude mít astma, když jeden nebo oba rodiče jsou astmatici nebo alergici?

Když jeden z rodičů trpí alergiemi nebo má astma, je ta šance zhruba 30–40%, když mají nějaký typ alergie (i ekzém nebo jiný projev alergie) oba rodiče, je pravděpodobnost, že i dítě bude mít astma kolem 60 a více procent.

V jakých případech mluvíme o takzvaném obtížně léčitelném astmatu?

Díky moderní léčbě může být až 97% astmatiků zcela bez potíží, nicméně realita je jiná. Pod pojmem obtížně léčitelné astma ( v českém názvosloví lépe problematické astma) spadají pacienti, kteří mají astma nestabilizované (nekontrolované) i přes kombinovanou antiastmatickou léčbu, je to až 25% pacientů. Obtížnost zde spatřujeme v různých faktorech, které když se odstraní, pak může být pacient opět stabilní. Obtížnost je zde potřeba vidět hlavně ve špatné spolupráci pacienta na jeho léčbě, neužívání správné léčby, nezvládnutí inhalační techniky, řada onemocnění (komorbidity astmatu), které astma zhoršují (alergická rýma, chronická rinosinusitida s polypy, refluxní nemoc žaludku, psychologické faktory, syndrom spánkové apnoe, obezita, tělesná inaktivita aj ). Někdy je to i nesprávná diagnóza astmatu v úvodu, a pacient je pak i několik let léčen mylně. V našem centru musíme tyto pacienty znova přešetřit, potvrdit diagnózu, tíži astmatu, současně určit typ astmatu (tzv. fenotyp) a po vyčerpání možností běžné terapie astmatu, zaléčení všech komorbidit, nastavit cílenou léčbu (biologická léčba). K tomu je zapotřebí mít určen právě ten fenotyp. Tedy eozinofily z krve či hlenu pacienta a důkladné alergologické vyšetření k průkazu klinicky alergií, které u konkrétního pacienta hrají roli.

Proto tedy vznikají centra pro těžké astma?

Centra vznikají hlavně pro těch 3% pacientů co májí skutečné těžké astma (hovoříme na terapii rezistentní astma). Úkolem centra je tedy zajistit důkladnou diagnostiku těžkých astmatiků a vybrat ideální cílenou léčbu (biologická léčba) astmatu a tyto pacienty důkladně i nadále sledovat. Hlavním přínosem biologické léčby u těžkých astmatiků je: zlepšení příznaků, prudké snížení exacerbací, zbytečných návštěv lékaře pro astmatické záchvaty, snížení i hospitalizací a tím i snížení finanční zátěže, protože náklady na léčbu těžkého astmatu převažují nad celkovými náklady na léčbu lehčích forem astmatu, kterých je většina, jak jsem již zmínil.

Čemu by se měl astmatik vyhnout v běžném životě? Měl by mít nějakou speciální životosprávu?

Astmatik by měl žít jako zdravý člověk, ale měl by mít důslednou protizánětlivou léčbu astmatu. Každý astmatik by samozřejmě měl dodržovat režim, nebude vůbec kouřit nejen tabákové výrobky, ale veškeré inhalované zplodiny škodí. Pokud zjistíme alergii, je potřeba se vyhnout všem alergenům a alergii léčit. Ale jak jsem říkal, u dospělých je až 60 % nealergického astmatu, kde alergeny nehrají roli, takže jsou aktivity vedeny proti ostatním spouštěčům – nekouřit, léčit důsledně všechny infekty, astmatici by měli mít prevenci očkování proti virózám, chřipce, nyní i proti covidu. Pohyb by v žádném případě neměl být omezován. Jinak jde obecně o zdravý životní styl.

I mnoho vrcholových sportovců jsou prý astmatici…

Sportovci často mají skryté astma, oni mají jinak nastavený práh vnímání dušnosti. Já jsem se o tom mohl osobně přesvědčit na pražském maratonu, kde jsme měřili spirometrii- plicní funkce (za pacientskou organizaci ČOPN – Český občanský spolek proti plicním nemocem, který sídlí zde na Bulovce). Měřili jsme asi 600 sportovců, kteří přišli na maraton, takže s předpokladem, že jsou naprosto zdraví, v drtivě většině nekuřáci – a zjistili jsme, že zhruba 10% z nich má v průduškách problém, měli naprosto patologickou spirometrickou křivku. To znamená, že mají tzv. skryté astma, které nevnímají a je neléčené. Třeba měli astma v dětství, prostě ho přeběhali a dál se neléčili. Jenže je tady stále nebezpečí, že jednou může propuknout. Jeden z měřených sportovců, který dělá desetiboj, teď říká, že díky správnému nastavení léčby astmatu se výkonnostně dostal úplně jinam. Osobně jsem sám měl jednoho pacienta, který běhal maraton a chtěl si nechat prověřit průdušky, tak přišel k nám na Bulovku a skutečně jsme zjistili, že má astma. Poměrně jednoduše jsme nemoc zaléčili, je to lehký astmatik. Asi po půlroce se vrátil, že se cítí mnohem líp a maraton dokáže uběhnout podstatně rychleji. Nadále je v naší péči, kterou si pochvaluje.

Jsou lehcí astmatici ukáznění pacienti?

Spolupráce s léčením je hrozně nízká, 40–50 % lidí celosvětově tu léčbu nedodržuje. Ale obecně jsou to pacienti, kteří vynechávají léčbu, berou astma na lehkou váhu, nechodí k lékaři, protože mají lehké astma. Bohužel i na lehké astma, které je zcela banální, lze zemřít. Ze statistik vyplývá, že zhruba 10–15 % pacientů zemřelých na astma byli lehcí astmatici.

Kolik lidí v současnosti trpí v České republice astmatem? A jaké jsou trendy, přibývá astmatiků?

Astmatu celosvětově přibývá, přibývá i u nás, hlavně v dětském věku. Prevalence astmatu je mezi 5–8 % populace, ale u dětských pacientů dosahuje 10–15 %. Předpokládá se, že je spousta nepoznaných astmatiků, že s tím chodí, lehce se zadýchávají, občas pokašlávají nebo jsou lehce alergičtí, ale nijak to neřeší.

Co se vlastně stane v těle astmatika, pakliže je neléčený a ignoruje léčbu, pokud skutečně dojde k nějakému kolapsovému stavu?

Dojde k těžkému kompletnímu stažení průdušek, které jsou zánětlivě změněny. Svaly průdušek se neadekvátně stáhnou na různé podněty- alergeny na jaře, na podzim za sychravého počasí, kvůli viróze apod. Když ale pacienta pravidelně léčíme, je pohotovost průdušek samozřejmě menší. Neléčené astma vede dokonce k chronické přestavbě průdušky, takže už nemá takovou reaktivitu, ale zužuje se, jako když znečistíte trubky odpadem a vše se začne jizvit. A proč vlastně pacient na astma někdy v době zhoršení zemře? Je to obrovský nápor zejména pravého srdíčka proti nemocným plicím a fakticky pak to pravé srdce selže.

Jak se léčba astmatu v posledních letech vyvíjí a jaké jsou moderní možnosti léčby?

V současné době musím říci, že terapie běžného astmatu je víceméně zvládnutá dobře. Už třicet let víme, že klíčová je protizánětlivá léčba. Revoluční byl objev a zavedení do praxe inhalačních kortikosteroidů, které léčí příčinu- tedy ten chronický zánět. Tím se zamezí exacerbacím nemoci, zlepší se příznaky, plicní funkce a na astma se nemusí zbytečně umírat. Současné inhalační kortikoidy jsou bezpečné a používají se v malých dávkách a ono to stačí. Léky se užívají inhalačně a inhalačních systémů je moc, je na lékaři, aby vybral ten správný, poučil pacienta o technice inhalace a pravidelně pacienta kontroloval a to opakovaně.

Přinesl vývoj léčby astmatu ještě nějaké další revoluční novinky?

Dnes víme, že každý i ten nejlehčí astmatik by měl mít protizánětlivou léčbu a ne jen úlevovou (například Ventolin v kapse- ten neléčí problém, pouze uvolní nemocnou průdušku). Další revoluce je právě u těch nejtěžších astmatiků, kde máme nové léky a postupy nahrazující tabletové kortikoidy.

Bavili jsme se o tom, že kortikosteroidy mají nežádoucí účinky. Jak je to u biologické léčby?

Biologická léčba je obecně téměř prostá aktuálních nežádoucích účinků. Léky se podávají podkožně, a proto může být minimální zarudnutí v místě vpichu. Dávkování je 1x za měsíc, nebo 1x za 2 měsíce. Nevidíme alergické reakce. Dokonce nyní dáváme léčbu na doma a pacienta kontrolujeme po 3 měsících, což se osvědčilo za covidové pandemie, kdy pacienti pro centrovou léčbu ani nemuseli chodit.

To znamená, že pacienti si lék píchají jako cukrovkáři inzulín?

Ano, je to jednoduché.

Znamená to tedy, že budoucnost je v biologické léčbě? Že kortikosteroidy budou ustupovat?

To jistě a hlavně u těžkého astmatu. Nechceme podávat celkové kortikoidy a ani ne příliš vysoké dávky inhalačních kortikoidů, pokud to není nezbytné. Budoucnost je jistě najít účinnou nekortikoidní cestu pro většinu těžkých pacientů. U lehkých forem astmatu budou zatím i nadále klíčové inhalačně podávané kortikoidy v malých dávkách. Ale co bude za 20 let uvidíme.

V čem jsou specifická už zmiňovaná specializovaná centra? A jak v jejich rámci funguje centrum na Bulovce?

Center je v rámci ČR celkem čtrnáct. Centra začala fungoval zhruba před 16 lety, když se objevil první biologický lék. My jsme se stali plnohodnotným centrem v roce 2018. Naše centrum je nyní jedním z nejprogresivnějších v ČR, i když bylo přiřazeno mezi posledními . Já jsem vedoucím centra a součástí jsou i další 4 výborní zkušení lékaři (což je nejvíce v republice). Máme tedy výborné personální zastoupení, skvělou diagnostickou techniku, podporu ekonomického oddělení a ředitelství FNB. Nyní máme více jak 60 pacientů na moderní biologické léčbě a další přibývají, předběhli jsme tedy většinu center, co existovali před námi. Týmová mezioborová spolupráce je základním pilířem úspěšné léčby, a to prostě na Bulovce funguje.
O astmatu přednášíme nejenom na 3. LF UK, ale i na odborných setkáních a kongresech. Současně vycházejí i publikace na téma astmatu z našeho pracoviště. Čekací doba na vyšetření se pohybuje v rámci 1-2 týdnů, což je excelentní v rámci ČR.