Až 80 % žen může rodit bez lékaře, jen s porodní asistentkou

25.02.2022

V únoru to budou přesně tři roky od chvíle, kdy jsme ve Fakultní nemocnici Bulovka otevřeli první české Centrum porodní asistence. Od té doby kontinuálně roste zájem o porod na Bulovce, za rok 2021 tady rodilo celkem 2 713 žen. Díky našemu centru se mění nejen přístup k těhotným a rodícím ženám, ale i celkový pohled na české porodnictví. Podle našeho vzoru vznikají podobná pracoviště po celé zemi. Jak se tento úspěšný koncept vyvíjí a co ho v nejbližších letech čeká jsme se zeptali prof. MUDr. Michala Zikána, Ph.D., přednosty Gynekologicko-porodnické kliniky FNB a 1. LF UK.

Jak lze stručně charakterizovat Centrum porodní asistence?
V roce 2019 jsme začali prosazovat něco, čemu říkáme koncept Centra porodní asistence (CPA). Neznamená to, že bychom zřídili nějakou místnost, kde by se najednou rodilo jinak, ale jde o změnu přístupu v porodnictví. Hlavní změna spočívá v myšlence, že o nízkorizikovou rodící ženu by se během těhotenství a porodu měla starat porodní asistentka.

CÍTIL JSEM, ŽE BY LECCOS ŠLO DĚLAT JINAK

Vraťme se ale v čase o pár let zpět. Jak se myšlenka změn v přístupu k porodu vyvíjela?
Pro Českou republiku to byl poměrně nový přístup. Ale kdybychom se podívali na Německo, Rakousko nebo třeba Skandinávii, bylo by nám zřejmé, že princip porodu vedeného porodní asistentkou je pro ně úplně normálním přístupem. Stejné by to mělo být i u nás, na změnu jsme měli od revoluce poměrně dost času. V tomto ohledu české porodnictví trochu zaspalo.

Inspirace tedy přišla ze světa?
Nemám pocit, že bychom vymysleli koncept CPA na základě toho, že jsme jej tzv. odkoukali od Německa. Pro nás byly tyto západní vzory spíše ujištěním, že tak je to správné. Na počátku byly hlavně moje zkušenosti z českého porodnictví. Cítil jsem, že by leccos šlo dělat jinak. Ale pozor, tady nejde o rozporování medicínských zásad, o tom vůbec není řeč! My neměníme žádné dané postupy. Neříkáme, že těhotná se nemá monitorovat nebo že má rodit do vody nebo že se nemá dělat císařský řez, to vůbec ne. Jde o změnu mentálního nastavení a přístupu k nízkorizikovým rodičkám. O ničem jiném nemluvíme.

KRITÉRIA PRO BEZPEČNÝ POROD

Již několikrát zde padl pojem nízkoriziková žena / rodička. Můžete to prosím nějak blíže specifikovat?
Nízkoriziková těhotná a rodící žena je taková, u které je jen minimální pravděpodobnost, že v průběhu těhotenství a porodu vznikne nějaká komplikace. To riziko není nikdy nulové, ale je opravdu velmi nízké. Kdybychom vzali velkou skupinu takových žen, můžeme říci, že jen nepatrný zlomek z nich bude rodit císařským řezem, kleštěmi, s nutností intervence, resuscitace dítěte nebo s rozvojem nějaké těhotenské patologie a podobně.
My se od samého počátku snažíme najít systém, jak nízkorizikové ženy co nejlépe identifikovat. Je skoro neuvěřitelné, že na to v České republice neexistuje žádný doporučený postup. Dokážeme dobře definovat riziková a patologická těhotenství a porod, ale tu druhou stranu dobře pojmenovat neumíme. Zároveň ale víme, že 80 % těhotných je nízkorizikových.

Máte tedy nastavená vlastní pravidla a kritéria, jak poznat, že porod půjde s největší pravděpodobností hladce?
Samozřejmě máme a průběžně do nich promítáme nové poznatky a zkušenosti. Ze začátku fungování CPA byla ta kritéria mnohem striktnější. A rozhodně to neznamenalo, že 80 % žen, které sem přijdou, bude nízkorizikových, a tudíž rovnou v péči porodní asistentky. Pokud jsme se to chtěli naučit, vybírali jsme zpočátku jen ženy, u nichž bylo riziko komplikací opravdu naprosto minimální. Postupně kritéria trochu rozvolňujeme tak, abychom časem obsáhli celou skupinu nízkorizikových těhotných a rodících žen, tedy zmiňovaných až 80 % všech porodů.
Zároveň jsme nastavili a sepsali pravidla, jak mají být tyto ženy porodní asistentkou sledované, jak má být vedený porod, jaká jsou kritéria rizika, co signalizuje riziko v průběhu těhotenství nebo porodu – aby porodní asistentka správně reagovala a v případě potřeby předala ženu do péče lékaře.
Čili není to nějaká magie, ale je to vytyčení jasných pravidel, aby péči mohly poskytovat porodní asistentky a byla poskytovaná kvalitně – podle posledních vědeckých poznatků a na základě medicíny založené na důkazech. A hlavně aby byla péče poskytovaná bezpečně, za dodržování všech doporučených postupů a lékařských pravidel. A v tom jsme jiní.

VZOR PRO OSTATNÍ PORODNICE

Centrum porodní asistence na Bulovce bylo první svého druhu v Česku. Vznikly podle vašeho vzoru nějaká další podobná centra?
Když jsme začali centrum budovat, chtěli jsme, aby sloužilo jako jistý model. Abychom zjistili, co všechno to obnáší, když chceme péči převést z lékařů na porodní asistentky. Co pro to musíme udělat a na co je potřeba dát si pozor. Náš záměr být modelovým centrem se hezky naplňuje například ve Fakultní nemocnici Brno, kde podle našeho vzoru nedávno vzniklo Centrum porodní asistence. Je to největší česká porodnice, mají přes 6 000 porodů za rok a bezesporu patří k určujícím institucím našeho porodnictví. Je zajímavé si uvědomit, že Praha není jediným centrem českého porodnictví, v čele stojí i další pracoviště, například Hradec Králové a Brno. Jsem nesmírně šťastný, že právě brněnští kolegové vidí, že tohle je správný koncept, že ho přebírají, adaptují na své podmínky a dál ho rozvíjejí. Letos v květnu právě brněnští kolegové pořádají společnou konferenci o centrech porodní asistence.
Například Havířovská nemocnice také přechází na centrum porodní asistence. Také oni se byli inspirovat u nás a postupují podle našeho vzoru.

Jakou roli ve směřování českého porodnictví podle vás hrají finance a konkurenční tlaky?
Porody jsou hrazené systémem „kolik porodů provedete, tolik dostanete zaplaceno“. Konkurence v porodnictví je obrovská a ekonomický tlak postupem času vede a dále povede k tomu, že porodnice se budou muset proměnit – k lepšímu. Vysoký počet porodů lze chápat jako signál, že daná porodnice poskytuje opravdu špičkovou péči. A ty maminky si to mezi sebou řeknou. Vnímání se ostatně naprosto zásadně změnilo i u porodnice na Bulovce. Když jsem na zdejší Gynekologicko-porodnickou kliniku zhruba před pěti lety nastoupil, počet porodů nám klesal. Ale když jsme odstartovali Centrum porodní asistence, trend se začal obracet, počet porodů roste a dnes máme tolik zájemkyň, že je musíme odmítat.

Mimochodem, jaké cesty osudu vás osobně přivedly na Bulovku a potažmo do Centra porodní asistence?
Příchod na gynekologicko-porodnickou kliniku Fakultní nemocnice Bulovka jsem chápal především jako velkou výzvu a možnost dělat medicínu podle svých představ. Ačkoliv jsem svým zaměřením především onkogynekolog, porodnice je nedílnou součástí našeho povolání a možnost některé postupy změnit patří mezi výsady a možnosti vedoucího. Mám k tomu takovou historku. Téměř dvacet let jsem pracoval v jiném velkém univerzitním centru. Jednou jsem běžel z tamního oddělení onkogynekologie na operační sál. Jednalo se o takovou dlouhou chodbu vedoucí přes pohotovost. U ambulance ležela na vozíku přikrytá stará žena. Šel jsem operovat několikahodinový zákrok a když jsem se vracel zpátky, ta babička tam pořád ještě ležela. Jako řadový lékař jsem měl omezenou možnost takovou situaci systémově změnit. Jako přednosta Gynekologicko-porodnické kliniky na Bulovce mám možnost ovlivnit spoustu věcí, nastavit procesy, vytvořit tým, který bude uvažovat stejně. Zároveň jsem cítil velkou motivaci a odpovědnost dělat medicínu nejen odborně, ale i eticky správně.

NA BULOVCE BY CHTĚL RODIT KAŽDÝ

Jaký je zájem rodiček o porod na Bulovce?
CPA je klientkami pozitivně vnímáno a počet porodů neustále roste. Na Bulovce v roce 2021 porodilo 2 713 žen. Zájem je tak obrovský, že bohužel nemůžeme zaregistrovat úplně všechny, které by u nás chtěly rodit. Zatímco dřív jsme byli rádi, když se u nás někdo k porodu zaregistroval, dnes musíme zájemkyně poměrně často z kapacitních důvodů odmítat. Stávající budovy prostě nejsou nafukovací.

Kolik těhotných a rodících žen odmítáte? Jak velký je ten přetlak?
Odhadem musíme ročně odmítnout zhruba tři sta rodiček. Narážíme jak na množství lůžek pro ženy po porodu, tak na kapacitu neonatologie. Dokonce jsme občas nuceni takzvaně zavírat příjem. Když je tady v jednu chvíli hodně porodů, musíme obvolat záchranné služby, ať nám nevozí další akutně rodící ženy. Což je škoda pro všechny.

Součástí Centra porodní asistence jsou také nadstandardní porodní apartmány. Jak přesně fungují?
V porodním apartmánu může těhotná žena strávit čas před porodem, porodit a následně tu zůstává dvě hodiny po porodu i s novorozencem. Rodící žena má v apartmánu veškerý komfort a soukromí, navíc tady může být i s početnějším doprovodem.

Jak jsou apartmány využívány?
Dá se říci, že na sto procent. Porodní apartmány jsme otevírali v červnu 2020 a jsou v podstatě nepřetržitě obsazené. Zájem o apartmány je v současnosti větší, než dokážeme uspokojit. Ono se to totiž těžko plánuje, protože apartmán je koncipován pro pobyt ženy po celou dobu jejího porodu od příchodu. Čas od příchodu do porodu je velmi individuální, někdy je všechno velmi rychlé a žena jde za pár hodin pryč, jindy to může trvat třeba i 48 hodin. Proto si porodní apartmán nelze předem rezervovat.

RESPEKT K PŘÁNÍM A POŽADAVKŮM RODIČKY

Zaznamenali jste od zahájení provozu CPA nějaké nové trendy v požadavcích rodiček?
Praxe ukázala, že rodící žena primárně především chce, aby se k ní při porodu personál choval slušně a vysvětloval jí, co se bude dít. Jinak jsou požadavky zcela obvyklé, některé ženy nechtějí medikaci, chtějí si vybrat polohu při porodu, chtějí mít dítě hned po porodu přiložené na hrudník a podobně. To není žádná alternativa, to my považujeme za normál. Pro nás je nejlepší a nejpřirozenější spontánní porod, do kterého vůbec nemusíme zasahovat. Pokud respektujeme tempo porodu, zásadně snižujeme riziko komplikací. Proto například císařských řezů u nízkorizikových rodiček máme jen 4,6 procenta.

Setkáváte se i s ženami, které si představují, že na Bulovce se rodí nějak „alternativně“?
Přibývá žen, které přicházejí s naprosto nereálným očekáváním a s nereálnými požadavky. Není to nijak masové, ale je to obrovský problém. Když s ženou promluvíme a najdeme nějakou společnou cestu, tak to funguje. Ale když přijde žena, která primárně není ochotná přijmout objektivní informace, co se děje kolem porodu, tak je to špatně. Častěji se to právě dotýká rizikových skupin a akutních porodů přivezených záchrannou službou. Když se například u rodičky zkombinuje vysoký krevní tlak, velký plod a poloha koncem pánevním, je jasné, že přístup musí být jiný než u nízkorizikové rodičky.

PORODNÍ ASISTENTKA NENÍ ZDRAVOTNÍ SESTRA

Koncept CPA je postavený na práci porodních asistentek. V čem jsou tak důležité?
Když to hodně zjednoduším, tak Centrum porodní asistence znamená, že se k těhotným a rodícím ženám chováme slušně. Ale taky to znamená, že s nimi mluvíme, že jim vysvětlujeme, proč se jednotlivé věci dějí a co bude následovat. A v neposlední řadě i to, že do popředí péče dáváme porodní asistentky, nikoli lékaře. Lékař tam samozřejmě je a je dostupný okamžitě, ale péči a porod vede porodní asistentka.

Jak velké procento rodiček si při porodu s asistentkou řekne o přítomnost doktora?
Úplné minimum, za ty tři roky jsem se s tím setkal asi dvakrát. Je to opravdu výjimečné.

Pozice porodní asistentky je v Česku poměrně nová, jak byste ji charakterizoval?
Právě že není nová. Jde o povolání, které je tu po staletí, ve své kodifikované podobě, tedy jako povolání certifikované např. univerzitní autoritou, téměř dvě stě let. Porodní asistentka je dnes vysokoškolsky vzdělaný zdravotník, je vyškolená na to, aby se starala o nízkorizikové těhotné a rodící ženy. Porodní asistentka není zdravotní sestra, nemá ani převlékat postele a vynášet mísy. Porodní asistentka má poskytovat odbornou péči.

Bylo těžké sestavit tým porodních asistentek?
Když jsme začínali, zhruba třetina porodních asistentek byla pro novou koncepci nadšená a dvě třetiny byly spíš proti. Tenkrát nechtěly mít tu odpovědnost, bály se toho. Teď se to úplně otočilo, dneska se dá říct, že všechny naše porodní asistentky chtějí samy doprovázet ženu k porodu a pak vést i samotný porod. Je to obdivuhodné a já jsem velmi vděčný, že se to podařilo! Že tady je tým skvělých porodních asistentek, které svou práci milují a chtějí ji dělat naplno. A přesně to potřebujeme. Já nemůžu být u každého případu, nejsem tu od toho, abych každému říkal, co má dělat. Mým úkolem je spustit nějakou myšlenku a ostatní ji musejí vzít za svou a pak ji dál rozvíjet. To se teď děje. Porodní asistentky za mnou opravdu samy chodí s nápady a říkají: my bychom chtěly tohle udělat, změnit, vylepšit…

NARÁŽÍME NA LIMITY DALŠÍHO ROZVOJE

Od otevření CPA ve FNB uběhly tři roky, to už se dá bilancovat. Jaká je realita? Odpovídá vše vaší vizi, se kterou jste do toho vstupovali?
Ano, za ty tři roky existence CPA jsem nadšený, že to, co jsme chtěli, funguje, děje se to a vše běží podle našich představ. Je to tak, jak jsme si vysnili, ale ta cesta nebyla jednoduchá. Tým se hodně proměnil, ale vize se naplnily, samozřejmě s limitem dalšího rozvoje, což znamená samostatné prostory pro práci porodních asistentek. Pro mě je ale hlavní, že všichni koncept CPA akceptovali a dál ho rozvíjejí. A teď je to dílo a práce našich porodních asistentek, nikoli moje nebo šéfa porodnice. Ony samy chtějí, tu myšlenku drží a posouvají dál. A to je podstatné.

Některé vize ještě čekají na své naplnění?
Narážíme mimo jiné na limity početní, prostě není nás dost na to, abychom dokázali zastat všechno, co jsme si na začátku naplánovali. Například návštěvy doma po porodu. Každá žena má ze zdravotního pojištění nárok na tři hrazené návštěvy porodní asistentky doma v šestinedělí. To je z mého pohledu naprosto úžasné, protože pro řadu žen je šestinedělí nejhorším obdobím života, zvlášť u prvního dítěte může být maminka dost nejistá a návštěva zkušené porodní asistentky jí ohromně pomůže. Jenže to je přesně služba, na kterou teď absolutně nemáme kapacitu, přestože naše porodní asistentky by ji moc rády poskytovaly. Už to máme všechno procesně i formálně vymyšlené, ale bohužel na ambulantní službu je nás pořád málo, potřebujeme nabrat další lidi. Když vytvoříme nové prostory CPA, budeme potřebovat zhruba dalších patnáct porodních asistentek.

2025: REKONSTRUKCE A ROZŠÍŘENÍ CPA

Zmínil jste i limity kapacitní, uvažujete tedy o rozšíření CPA?
Ano, podařilo se nám získat prostředky na rekonstrukci a rozšíření prostor v rámci Gynekologicko-porodnické kliniky. Výstupem rekonstrukce by měla být modernizace operačních sálů a celého zázemí, ale zároveň vytvoření reálného Centra porodní asistence, tedy prostoru, kde se o nízkorizikové rodičky budou starat jenom porodní asistentky. Toho bychom rádi dosáhli. Bude to naprosto jedinečné pracoviště, takové nikdo v této zemi nemá.
Teď je to tak, že vše probíhá na porodním sále, ale pořád jde o jakýsi smíšený provoz těch, které jsou v režimu CPA a ostatních rodiček, včetně rizikových či patologických případů. Pokud chceme koncept CPA dál rozvíjet, pokud chceme, aby se porodní asistentky někam vyvíjely a opravdu měly svoji svébytnou roli, musíme vybudovat prostory, kde bude Centrum porodní asistence fungovat samostatně a odděleně od ostatního provozu. A přesně to by mělo být cílem chystané rekonstrukce, dokončené výhledově kolem roku 2025.
Rekonstrukce bude financována z více zdrojů, včetně evropských peněz. Součástí dohody jsou i jasně stanovená evaluační kritéria zahrnující parametry jako procento císařských řezů u nízkorizikových rodiček, procento porodů vedených čistě porodní asistentkou, zkrácení objednací doby k operačním výkonům apod. My jsme jasně řekli, že pokud uděláme rekonstrukci, jsme schopni náš výkon a péči výrazným a konkrétním způsobem posunout.

POJĎTE PRACOVAT K NÁM, STOJÍ TO ZA TO

Gynekologicko-porodnická klinika ovšem není jen CPA, poskytuje kompletní spektrum péče. Co vám v uplynulém roce udělalo z profesního pohledu největší radost?
Za zmínku rozhodně stojí úspěšné doplnění lékařského týmu. Přišel k nám doktor Brtnický, což je velmi zkušený lékař s bohatou praxí jak v onkogynekologii, tak v urogynekologii. Podařilo se nám také získat velmi kvalitní mladé lékaře před atestací. Když jsme loni dělali konkurz, měli jsme asi dvacet zájemců na jedno lékařské místo. Mimo jiné jsme se ptali, proč chtějí pracovat právě na Bulovce – a v odpovědích často zaznívalo, že přicházejí proto, že jim lidé, kteří už tu dělají, řekli, že je to tady dobré. A to je pro mě asi největší možná pochvala a zároveň skvělá reklama v rámci lékařské komunity. Že naši doktoři řeknou pojďte pracovat k nám, stojí to za to.
Zároveň, pokud se vše podaří, bychom letos měli žádat o akreditaci Evropské společnosti gynekologické onkologie. Měli bychom se tedy stát tím nejvyšším vzdělávacím pracovištěm pro onkogynekologii.
Radost mi rozhodně dělá i naše velmi jedinečné pracoviště se složitým názvem Ambulance pro péči o jedince s dědičnou dispozicí ke zhoubným nádorům. To je věc mezioborové spolupráce v rámci Bulovky, kde tato skupina pacientů dostane komplexní péči. Zároveň jsme stále jediné centrum pro dětskou gynekologii a takových unikátů máme víc.Chceme odstartovat rekonstrukci a zhmotnit sen o skutečném Centru porodní asistence, to je naprosto zásadní.

Jaká největší meta je před vámi pro rok 2022?
Chceme odstartovat rekonstrukci a zhmotnit sen o skutečném Centru porodní asistence, to je naprosto zásadní.