Profesorka Tesařová: Nový systém péče o onkologické pacienty představuje velký pokrok

26.07.2023

Péče o onkologické pacienty v České republice vstupuje do nové etapy. Díky přenastavení spolupráce mezi regionálními onkology a komplexními onkologickými centry dojde ke zlepšení koordinace léčebných postupů a inovativní léčba se dostane blíže k pacientům. Z nového modelu fungování budou profitovat pacienti, lékaři i celý zdravotnický systém. Detaily přibližuje prof. MUDr. Petra Tesařová, CSc., přednostka Ústavu radiační onkologie Fakultní nemocnice Bulovka a 1. LF UK.

Můžete prosím nejprve nastínit širší kontext, tedy co stojí za potřebou změny organizace onkologické péče v ČR?
Zásadní je porovnání našich systémů a výsledků s ostatními evropskými zeměmi. Zjistili jsme, že i přes všechny aktivity, které v ČR dlouhá léta vyvíjíme, tedy zejména centralizaci péče do komplexních onkologických center, dohled nad standardizací léčby či evaluaci a akreditaci onkologických center, vždy nedosahujeme výsledků vyspělých evropských zemí. Díky národnímu onkologickému registru máme absolutně přesná data o incidenci, mortalitě či prevalenci zhoubných nádorů. V některých parametrech, zejména v úmrtnosti, jsme se ohromně zlepšili, například u kolorektálního karcinomu jsme byli v roce 2002 na 22. místě v EU a nyní jsme na druhém, takže pokrok je znatelný.

Nicméně Evropská komise zhodnotila silné a slabé stránky každé země a my jsme byli na pranýři kvůli třem základním faktorům. Jednak proto, že se nám moc nedaří primární prevence, stále tu máme hodně kuřáků, alkoholiků a obézních lidí. Druhým problémem je, že sice máme velmi dobře fungující screeningové programy, které české zdravotnictví stojí nemálo peněz, ale zájem o jejich využití ve skupině, která je k tomu indikovaná, není dostatečný. No a třetí faktor je nerovnoměrný přístup k léčbě, který až příliš závisí na tom, kde pacient bydlí, jaké má vzdělání nebo z jaké sociální skupiny pochází.

Právě na tento třetí faktor míří zmiňované přenastavení spolupráce mezi onkologickými pracovišti?
Ano, nový program vytvořený v rámci České onkologické společnosti v souladu s aktivitou zdravotních pojišťoven má za cíl zlepšit spolupráci mezi komplexními onkologickými centry a regionálními onkology. To znamená zlepšit dostupnost onkologické léčby tím, že by léčba ve větší míře přicházela za pacienty, blíž k jejich domovům a do míst, kde je to pro ně pohodlnější. Nebudou muset za terapií dlouhou dobu dojíždět na vzdálené místo. A lékaři v regionech budou mít lepší přístup k inovativní onkologické léčbě, která se k nim doposud nedostávala.

Tento systém pochopitelně nejde změnit ze dne na den, Onkologická společnost předpokládá, že přibližování léčby bude probíhat v postupných krocích. První krok už se realizoval. Jde o možnost navázat přímý kontakt mezi regionálními pracovišti a komplexními centry onkologické péče, kterých v ČR existuje už 14.

Jak tedy bude nový systém spolupráce fungovat?
Celý mechanismus bude nově zprostředkovaný přes multidisciplinární týmy. Vzhledem k tomu, že je onkologie propojená s celou řadou jiných oborů, jednotliví odborníci spolu musí kooperovat, aby cesta pacienta od diagnózy po uzdravení nebo po zakončení nepříznivého vývoje nemoci byla hladká. A to všechno koordinují multidisciplinární týmy, kde nejdřív proběhne domluva o tom, jaký bude léčebný plán, a teprve potom se komunikuje a realizuje ve prospěch pacienta, aby se jednotlivé názory odborníků nedotýkaly přímo nemocného, který by mohl být rozdílnými informacemi znejistěný. Tento nástroj je v onkologii dobře zavedený a bude fungovat i v novém systému spolupráce.

Multidisciplinární tým komplexního onkologického centra rozhoduje, zda je možné delegovat léčbu konkrétního pacienta do regionu. A pokud se tak stane, žádající regionální onkolog bude moci svému pacientovi lék či léčbu podávat mimo komplexní onkologické centrum – a zdravotní pojišťovna mu tuto léčbu proplatí.

Jak to tedy bude konkrétně vypadat v praxi? Na koho a jak se regionální onkolog obrátí?
Regionální onkolog, který by chtěl svého pacienta léčit sám, kontaktuje konsiliární ambulanci příslušného komplexního onkologického centra nebo přímo multidisciplinární tým, a to podle lokalizace zhoubného nádoru. Tam zavolá nebo napíše, že má například pacientku s karcinomem prsu, kterou potřebuje léčit a potřebuje vědět, co má udělat. Regionální onkolog může odeslat lékařskou zprávu konzultované pacientky, případně ji přímo objednat ke konsiliárnímu vyšetření, aby v komplexním centru jeho pacientku viděli osobně. Podle toho pak konsiliář pacientku objedná nebo si vyžádá její dokumentaci, aby tento konkrétní případ mohl projít multidisciplinárním týmem. Například na Bulovce multidisciplinární tým standardně projednává případy jednou týdně, takže je to pro regionální onkology opravdu rychlé a jednoduché řešení.

Proč je tak velký důraz kladen právě na multidisciplinární tým?
Onkologie, na rozdíl od jiných oborů, není pro sólisty. Například excelentní psychiatr může ve své soukromé praxi léčit své pacienty sám a po svém. Kdežto onkolog tohle nikdy udělat nemůže. A nejen kvůli tomu, že existuje centralizace péče, ale hlavně proto, že nevládne všemi léčebnými možnostmi, které onkologický pacient potřebuje. My onkologové například neumíme operovat, což je paradoxně modalita, která zachraňuje nejvíc našich pacientů. My ale zase víme, kdy konkrétní pacient operaci potřebuje. Ovšem jak operace proběhne a jestli s naší představou souhlasí i chirurg nebo anesteziolog, o tom se společně musíme domluvit právě v rámci toho multidisciplinárního týmu.

Jaké je tedy složení multidisciplinárního týmu?
Multidisciplinární tým vždy obsahuje člověka, který se zabývá nemocemi orgánu, ze kterého daný nádor vychází. Když léčíme gynekologické nádory, musí být v týmu gynekolog, když léčíme nádory ledvin, musí tam být urolog, když léčíme melanom, musí tam být dermatolog a podobně. Dále jsou v týmu diagnostici, to znamená radiologové nebo třeba gastroenterologové. Potom tam nějakým způsobem, buď přímo nebo nepřímo, je přítomen patolog, protože dnes už žádný zhoubný nádor neléčíme, aniž bychom měli jasnou písemnou informaci o tom, že co vidíme na rentgenu nebo co hmatáme je skutečně zhoubný nádor. Členem multidisciplinárního týmu může být i psycholog, odborník na paliativní péči, nutriční specialista nebo například i farmakolog, který u konkrétního pacienta zhodnotí individuální medikaci.

Předpokládejme, že multidisciplinární tým doporučí delegování léčby do regionu. Co se děje pak?
Léčba jednoduše probíhá v regionálním zdravotnickém zařízení. V rámci programu byly vytipované některé léky, které jsou na trhu už delší dobu a které se osvědčily nejen jako vhodná terapie, ale také jako úspěšná léčba – a přitom potřebná pro větší počet nemocných. Vždyť v některých případech léčba spočívá pouze v perorální terapii, takže je absurdní, aby si pacientka jezdila do vzdáleného komplexního centra pro recept na krabičku tablet. Tyto vybrané léky a preparáty teď bude možné předat z komplexních onkologických center do rukou lékařů, kteří pracují v regionálních centrech. Samozřejmě za podmínek, že regionální centrum splňuje některé parametry, které se týkají především bezpečnosti léčby.

Zkrátka chceme, aby do komplexních onkologických center nemuseli dlouhodobě z daleka dojíždět ti pacienti, kteří mohou inovativní léčbu dostávat v blízkosti svého bydliště. Do center se pak včas dostanou pacienti s potřebou speciální centrové terapie.

Zmiňovala jste, že k regionálním onkologům se díky tomu v mnohem větší míře dostane inovativní léčba…
Teď se dotýkáme dlouhodobějšího problému, který na regionální onkology hodně dopadá. Dřív se k nim totiž často nedostávaly všechny nejnovější specializované informace o rozvoji onkologické léčby. Onkologie jako obor se neuvěřitelně rychle rozvíjí. Pacienti, kteří nedávno umírali dnes přežívají, pacienti, kteří žili krátce teď žijí dlouho a pacienti, kteří se nemohli úplně uzdravit se vracejí do běžného života. A pro tu strašně těžkou onkologickou profesi je důležité, aby lékaři tento obrovský posun viděli na vlastní oči. To v regionech dosud tak úplně nemohli.

Je to bohužel neblahý důsledek centralizace onkologické péče v České republice. Když to řeknu hodně drsně, onkologové vznikem center klinické onkologie byli rozděleni na dvě skupiny: na ty, kteří pracovali v komplexních centrech a mohli využívat veškerou inovativní léčbu, indikovat ji a mít s ní vlastní zkušenosti, mohli si ji osahat. A potom na regionální centra, která tuto možnost neměla. To znamená, že onkologové tam nemohli podávat moderní cílenou léčbu, nebyli s ní přímo v osobním kontaktu, neměli zkušenosti s tím, jak funguje. Dozvídali se pouze o tom, kdy je indikovaná. A to se teď docela určitě změní.

Regionální onkologové a jejich práce tak navíc získají i větší uznání, prestiž.
Samozřejmě. My si od změny systému slibujeme nejen to, že se léčba přiblíží k pacientům, ale také že regionální centrum dostane určitou větší váhu v očích nemocného. Pořád se totiž setkáváme s tím, že veřejnost má dojem, že kvalitní léčba probíhá hlavně v těch velkých centrech, ve velkých městech, a nedůvěřují tomu, že by pro ně jejich regionální onkolog mohl udělat stejnou – a mnohdy i lepší a příjemnější – službu. Přitom onkologové v regionech odvádějí neuvěřitelně náročnou práci v péči o pacienty v daleko horších podmínkách než specialisté v komplexních centrech, kde mají k dispozici okamžitě výsledky jakéhokoli vyšetření. Dovedu si představit značnou frustraci regionálních onkologů. V tomto směru představuje nový systém velký pokrok.

Zároveň si slibujeme i to, že se zlepší zpětný chod, tedy delegování pacientů z regionů směrem do komplexních center – ve správnou chvíli a se správnou diagnózou. Kontakt mezi centrovým a regionálním onkologem je vždy nejdůležitější, protože všechno je o lidech.

Když to shrneme, můžeme hovořit o ideálním stavu „win-win“, nový systém je výhodný pro všechny.
Ano. Pacientovi to přinese větší naději, že svoje onemocnění zvládne. A že ho může zvládnout daleko jednodušeji tím, že se bude léčit doma, nebo alespoň částečně doma.

Regionálnímu onkologovi nový systém přinese rozšíření jeho kompetencí a větší prestiž, protože postupně bude mít stejné možnosti jako centrový onkolog. A přitom zůstane zachovaný úzký vztah mezi pacientem a lékařem, který je v regionech často lepší než v trochu neosobních centrech.

A pro komplexní onkologické centrum to bude znamenat snížení obrovského náporu pacientů, kteří nepotřebují centrovou léčbu a dobře se mohou léčit v místě svého bydliště. Zároveň to však specializovaným centrům přinese příklon pacientů, kteří centrovou léčbu opravdu potřebují a přijdou v době, kdy ji mají správně dostat.

Jaké kroky už v této oblasti proběhly ve Fakultní nemocnici Bulovka?
Doba na změnu nastala a teď bude důležité, jak proběhne v praxi. Na Bulovce jsme vsadili na osobní přístup. Nechceme jenom nějakou formální smlouvu s regionálním zařízením, ale všem jednotlivým zainteresovaným článkům tohoto nového vztahu chceme osobně vysvětlovat k čemu a proč je to celé dobré. Tady je potřeba zdůraznit, že regionální onkolog může spolupracovat i s více komplexními centry, není tu žádná exkluzivita.

Bulovka má velkou výhodu, že je skutečně komplexním onkologickým centrem. To znamená, že nabízí všechny léčebné modality, které pacient potřebuje. Všechno se může odehrát na jednom místě. Můžeme tedy regionálním onkologům nabídnout úplně cokoliv by potřebovali, od konzultací přes operace a kompletní převzetí nemocného do péče až po servisní radioterapii.

Jaké jsou ohlasy od zainteresovaných zdravotnických zařízení? Nemají z nového systému spolupráce obavy?
Každá změna pochopitelně přináší celou řadu otázek, proto je tak důležitá otevřená komunikace a osobní vysvětlování. Ze strany komplexních center například existují určité obavy, jestli jim tímto krokem zásadně neubudou pacienti a tím se nesníží finance na léčbu, a jestli to v regionech bude pro pacienty bezpečné. A ze strany regionální se zase šíří nejistota, zda si tím komplexní centra jen neřeší přetlak pacientů a nesnaží se hodit práci na regiony. Jestli je opravdu hlavním cílem zlepšit péči o onkologického pacienta.

To znamená, že tento nový systém spolupráce by se do budoucna měl pozitivně projevit i na statistických datech.
Přesně to předpokládáme. Smyslem je daleko většímu počtu nemocných zachránit život. A tento nový mechanismus by mohl zlepšit i parametry, které nám vytýká Evropská komise a které by nás mohly zase posunout blíže mezi ty nejvyspělejší evropské země.

I země, které nemají tak propracovanou organizaci onkologické péče jsou na tom díky lepší možnosti pacientů k přístupu k léčbě lépe než my. A přitom u nás jsou podmínky naprosto ideální, když to srovnáme třeba se Švédskem, kde jsou vzdálenosti mezi onkologickými centry obrovské, nebo s Amerikou, kde mají pacienti komplexní centra tak daleko, že za léčbou musejí létat letadlem. To je naše velká výhoda, že nejsme zase tak velká země a přitom jsme terapií velmi dobře pokrytí. Proto by i tato zdánlivě drobná organizační změna mohla přinést zásadní zlepšení.

Pacientům by nový systém mohl přinést i určité zpřehlednění léčby.
Bohužel stále existují pacienti, kteří bloudí po republice a po různých vyšetřeních na různých místech ztrácejí drahocenný čas, nebo vůbec nerozumí tomu, proč je celá procedura tak komplikovaná. Mohou tak minout například fázi rozhodování v multidisciplinárním týmu, a to je chyba, protože i v onkologii platí dvakrát měř a jednou řež. Největší naději na zvládnutí rakoviny mají nemocní, kteří neobcházejí standardní postup diagnostiky a léčby. Situace pro pacienty by se tímto mechanismem měla výrazně zlepšit, zpřehlednit, zjednodušit.

Budete tuto změnu nějak vysvětlovat i širší veřejnosti?
V tomto ohledu je u nás stále velká komunikační bariéra, která ve výsledku komplikuje onkologickou péči. Neexistuje žádná „reklama“ na účinnou onkologickou léčbu, protože to neumožňuje zákon o reklamě. Laici tak vůbec nevědí co pacientům skutečně pomáhá. Pak například přicházejí blízcí onkologických pacientů do ordinace a ptají se mě, jestli mohou pro nemocnou maminku udělat něco navíc, třeba zaplatit lepší léčbu nebo koupit nějaké vitamíny… A já jim vysvětluji, že maminka dostane léčbu inovativní cílenou terapií nebo imunoterapií, která může stát řekněme milion korun za rok, nebo tři sta tisíc za měsíc. A oni jsou úplně šokovaní, vůbec netuší, že tohle všechno je u nás hrazeno zdravotní pojišťovnou. O tom se u nás nemluví a nepíše. A z toho pak těží výrobci různých paramedicínských produktů a potravinových doplňků, protože mnoho lidí si myslí, že když budou užívat takzvaný vitamín B17, což jsou nějaké alkaloidy z meruňkových pecek, tak že je to ochrání před rakovinou, nebo dokonce vyléčí.

Autor: Filip Řepa

Prof. MUDr. Petra Tesařová, CSc.

Dosud působila na Onkologické klinice VFN a 1. LF UK. K onkologii začala směřovat hned po promoci na FVL UK v Praze v roce 1985. Postupně získala odbornost ve vnitřním lékařství, klinické onkologii a hematologii. Po pracovních zkušenostech na Onkologickém oddělení Thomayerovy nemocnice a Hematologickém oddělení VFN se věnovala klinické onkologii v rámci Onkologické kliniky VFN. V roce 2008 se stala docentkou a v roce 2019 profesorkou klinické onkologie. Dlouhodobě se věnuje především péči o pacientky s karcinomem prsu. Je vyhledávanou odbornicí především v oblasti mladých nemocných s karcinomem prsu a pacientek v různých komplikovaných situacích, těhotných, kojících, s pokročilými či nepříznivými zhoubnými nádory. Je členkou Výboru České onkologické společnosti, členkou Breast Cancer Faculty ESMO, OPWG Oncology PRO ESMO, členkou organizačního výboru ESMO konference a členkou panelu Expertů St. Gallen Consensus, předsedkyní Projektu 35 a zakladatelkou obecně prospěšné společnosti Dialog Jessenius, která se věnuje problémům onkologických pacientů. Neúnavně publikuje a přednáší nejen v ČR, ale i v zahraničí. Je zakladatelkou a vědeckou sekretářkou úspěšné pražské onkologické konference Prague Onco.